文/周敏郎 彰化市周小兒科診所
志明與春嬌是一對熱戀中的情侶,夏天某日,兩人相約在西門町逛街。志明提議去看電影,於是兩人選了一部愛情文藝片,進入電影院觀賞。影片放映半途中,春嬌起身到廁所小解。回座後,依偎在男友身旁,手循例撥弄撫摸志明的腿毛,沉浸在劇情中。過了好一會兒,耳畔傳來一位陌生男子的聲音:「小姐,你摸夠了沒有?」,原來春嬌在黑暗中坐錯了位置。
說到’’摸’’,醫者使用’’摸’’來收集病人的臨床資訊,不分古今中外、不論中西醫師皆同。然而中醫獨鍾情於脈診。脈診給人的印象又是神奇神秘,虛玄難學。脈診雖然列為四診(望、聞、問、切)之末,或為可捨之診,而卻時常傲居四診之首,甚至取代其他三診。本文試圖破秘解奧,還脈診本來面目。
獨特的生理觀:肺朝百脈,獨取寸口。
寸口又稱脈口、氣口,其位置在腕後橈動脈所在部位。獨取寸口的理論依據是:寸口為手太陰肺經之動脈,為氣血會聚之處,而五臟六腑十二經脈氣血的運行皆起於肺而止於肺,故臟腑氣血之病變可反映於寸口。《素問.五臟別論》云:’’氣口何以獨為五臟主?曰:胃者,水穀之海,六腑之大源也,五味入口,藏於胃以養五臟氣,氣口亦太陰也,是以五臟六腑之氣味,皆出於胃,變見於氣口。’’
古人認為:胃所吸收水穀的精氣,不能直接供應臟腑,必須先輸之於脾(中醫的脾,類似西醫的消化系統)再經脾之運化上輸至肺,然後由肺分布到全身,這才能完成對臟腑的供應作用。由於全身的血脈都是通向肺的,而肺又是司全身氣的周流的,所以五臟六腑的營養,藉著肺氣的分布輸送而供應全身,因此,五臟六腑的病變,也就表現於寸口脈位。(1)
一言以蔽之,古人想表達的是:身體的狀況應該能反映到脈象上,所以應該可以診病,這是脈診的理論基礎。現代醫學了解,脈博的形成與心輸出量和血管的舒縮變化密切相關,而心輸出量和血管的舒縮變化,又是神經、心臟血管、血液等系統整合調節適應內外環境變化的表現之一,因此,通過診察動脈的張力、速度、節律、幅度、性質及動脈壁的一般狀態,就可以間接推測有機體各系統的變化。脈博可能是神經、心臟血管、血液等系統異常的資訊輸出視窗-------但這只是從理論上說有聯繫,至於程度又如何?能不能由反映整體的脈象上摸出?尚需要思考兩點:一是這些病變在脈象上有無特異性的反映?二是如果有,這反映能否察知?(2)
診脈的時間最好是清晨,《素問.脈要精微論》指出:’’診法常以平旦,陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈。“平旦,又稱黎明、早晨、日旦等,因為清晨病人不受飲食、活動等各種因素的影響,體內外環境都比較安靜,氣血經脈處於少受干擾的狀態,故容易鑒別病脈。但也不是說其他時間不能診脈。診脈時運用指力的輕重和挪移,以探索脈象,中醫稱為擧、按、尋。用輕指力按在皮膚上叫擧,又叫浮取或輕取;用重指力按在筋骨間,叫按,又稱沉取或重取;指力不輕不重,還可亦輕亦重,以委曲求之叫尋。因此診脈必須注意擧、按、尋之間的脈象變化。
寸關尺分配臟腑的合理性及千古之謎---“肝生於左”
寸口分寸、關、尺三部,以高骨(橈骨莖突)為標誌,其稍內方的部位為關,關前(腕端)為寸,關後為尺(肘端)。寸關尺三部可分浮、中、沉三候,是寸口診法的三部九候。寸關尺分候臟腑,導源於《內經》,後世對寸關尺分候臟腑,大致以《內經》為依據而略有不同。目前關於寸關尺分配臟腑,多以下列為準。左寸:心與膻中;右寸:肺與胸中。左關:肝、膽與膈;右關:脾與胃。左尺:腎與小腹;右尺:腎與小腹。脈位的排列大致上都對應了身體部位的排列。上位(寸)對應了橫隔膜以上的身體部位,中位(關)對應了橫隔膜到肚臍之間的身體部位,下位(尺)則對應了身體的下部位。但必須指出,寸關尺分配臟腑,其所候的是五臟六腑之氣,而不是臟腑之脈出於何部,正如李時珍的《脈訣考證,臟腑部位》所說:’’兩手六部皆肺經之脈,特取此以候五臟六腑之氣耳,非五臟六腑所居之處也’’。(3)為什麼會這樣配置? 中醫一向有:”人身小天地者也”的觀念,陰陽家再加上易經八卦,遂有如下的推論。經言:心肝居左,脾肺居右。是臟氣之出於左右?抑臟體之偏與?曰:天為陽,地為陰,東南為陽,西北為陰。聖人南面而立,左為陽,右為陰。天一生水,水生木,木生火,是以心肝居左也。地二生火,火生土,土生金。是以脾肺居右也。此先天之五行,本於陰陽水火,分而上生。非臟體之謂也。又心主脈,肝主血,血脈生於水精。是以左手三部俱主血。肺主周身之氣,脾主元真之氣,氣生於火,是以右手三部皆主氣。此皆陰陽互換之妙,善診者不可不知。(4)
您注意到了嗎?肝配置在左手。中醫“左肝右肺”一說,來源於《內經》,這是《內經》中的一個千古之謎。“左肝右肺”的真正含義,究竟是什麼? “左肝右肺”一詞,是“肝生於左,肺藏於右”之省文,出自《素問·剌禁論》篇,原文說:“肝生於左,肺藏於右,心部於表,腎治於裏,脾為之使,胃為之市“。根據《內經》,人類居於天地“氣交”之中。天地陰陽二氣是這樣進行氣交運動的:“上者右行,下者左行”(《素問·五運行大論》)。所謂“上者右行”,言天氣右旋,自東而西以降於地,所謂“下者左行”,言地氣左轉,自西而東以升於天。所以,《素問·陰陽應象大論》說:“左右者,陰陽之道路也。”
根據《內經》,“人與天地相應也”, 說明人體臟腑之間,也存在著臟氣升降相交運動。洛書不但為人體臟象方位學奠定了基礎,而且為臟氣升降確定了其運行方向。因水為至陰,故居於下;火為至陽,則居於上;木主升發故居於左,方位在東;金主收降,則位於右,方位在西;土為成數之母,故居於中。如此,臟氣升降圖為:心火下降,腎水上濟,肝木左升,肺金右降。脾胃居中,為升降之樞紐:脾之所以升,肝輔之也;肺氣降胃氣亦隨之降也。從上述臟腑氣機升降圖,完全可以得出結論:“左肝右肺”,不是指肝居於左,肺居於右。而肝與左,肺與右,只是代表著全身陰陽、氣血升降之通道。所以,
“肝生於左,肺藏於右”,當正確解釋如下: “肝生於左”,生,《廣雅》:“生,出也。”出,《考工記》玉人注:“向上謂之出”。左,乃《五運行大論》中“下者左行”之“左”。故“肝生於左”者,謂肝氣從左向上升也。
“肺藏於右”,藏,《詞源》:“潛匿”也。潛,《中華大字典》:“潛,沈下”,“沈,下也”。右,乃《五運行大論》中“上者右行”之“右”。故“肺藏於右
”者,謂肺氣從右下降也。
中醫有兩個傳統,一是崇古,言必稱內經、難經、傷寒論,奉經典為圭臬。二是尊師重道,不敢懷疑、反駁老師所講的。管見以為(1)獨取寸口的理論,不能服人。五臟中各個臟都聯繫著全身,一損俱損,一榮俱榮。你肺朝百脈,畢竟是輔,心主一身血脈,才是五臟六腑之大主,輔豈能代主?而且若是橈動脈可為代表,沒來由別的動脈就不能診病!獨取寸口的唯一理由,就是容易 approach而已(2)關於臟腑配置,應該是古人天馬行空的想法,試想如何在方寸之間,去區別五臟六腑的病變?(3)至於’’左肝右肺’’,雖然傳統的中醫醫家及陰陽家費了一番很大的力氣,嘗試去自圓其說。個人認為如同上述的理由,是古人天馬行空,想當然爾的想法。要不,就是一開始就搞錯了,只好將錯就錯。
忘情臟腑配置,專注脈象
脈搏是種舉世相同而且不變的自然現象,只是不同民族對其有不同的觀點---有點像賈斯特羅(Jastrow)的兔鴨圖,有些人看到了兔子,有些人看到鴨子。而這正是相互對照能夠啟發我們的地方。由脈搏與脈象這兩個名詞,可以看出西方醫學感受到的是’’脈’’的’’搏動’’,中醫顯然注重的是’’脈’’的’’形象’’。中醫累積的幾千的經驗,在這方面或許有可觀之處。(5)
在脈學發展過程中,因個人經驗之不同,脈象的命名也各式各樣,常不一致。西晉王叔和的《脈經》,是我國最早的脈學專書,提出二十四種脈象。之後,明代張景岳於《景岳全書》中提示十六種,明代李時珍於《瀕湖脈學》中提示二十七種脈象,清代李士材於《診家正眼》中再加上疾脈,而有二十八種。現在亦常用這二十八種脈象(二十八脈),一般教科書的記載也是依此。
位、數、形、勢是構成各種特徵脈象的基本要素(即每種脈象均由位、數、形、勢這四個基本要素構成)。周學海指出’’求明脈理者,須將位、數、形、勢講得真切,各種脈象瞭然“。診脈時,應通過位、數、形、勢等幾方面來體察。引申言之(一)位:脈位,指的是空間的概念,包括浮脈、沉脈、伏脈(二)數:指的是時間的概念,即“至數“及“節律“的異常。至數異常包括遲脈、緩脈、數脈、疾脈;節律異常包括促脈、結脈、代脈(三)形:指的是靜態的形狀概念,包括粗細的異常、緊張度的異常、長短的異常。粗細的異常包括細脈(小脈)、大脈、洪脈;緊張度的異常包括弦脈、緊脈;長短的異常包括長脈、短脈(四)勢:指的是動能的概念,包括脈力的異常及血流狀態的異常。脈力的異常包含虛脈、實脈;血流狀態的異常包括滑脈、澀脈(濇脈)。(五)二十八種病脈中,有組合基本脈象的複合脈。包括:濡脈、弱脈、散脈、微脈、芤(ㄎㄡ)脈、革脈、動脈、牢脈等八種。(6)
結脈(緩而時一止,止無定數)、促脈(數而時一止,止無定數)、代脈(呈現比例的歇止或弱小搏動;脈來動而中止,不能自還,良久復動,止有定數)與七絕脈---釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈、屋漏脈、雀啄脈、解索脈、彈石脈。以西醫的眼光,均屬於心律不整的範疇。對於不整脈的了解,今日西醫學的成就,中醫已難望其項背。(7)
以上紙上談兵,似乎頭頭是道。但是真正臨床應用時,就會出現所謂的「心中了了,指下難明」的現象。古人說:脈之為道,最為微渺而難知也,方書論脈愈詳,而指下愈亂。原因出在,脈診終究是個人主觀的感覺,有點類似「一人一把號,各吹各的調」,脈診是各人摸一脈,一人一個樣。所以有識之士,希望能將脈診如同西醫的心電圖一樣,能夠客觀化、標準化,以便能夠記錄、追蹤、研究。脈象圖形化的嘗試用脈象儀描記脈圖、研究脈象,力求使之客觀化。然而因為描記儀器的種類和性能不同,描記方法各異。所得出各種脈象圖的波形不一致,無法用一個統一的標準,來衡量各種脈象圖形的正確與否。因而,對脈象客觀化的研究,目前仍有困難。(8)那臨床怎麼辦呢?由博返約!明朝張景岳獨具慧眼,提出以虛實為綱。A.虛脈,無力之脈的總稱,中醫用語,脈象:三部脈,舉之無力,按之空虛。主病:虛證;B.實脈,有力之脈的總稱,中醫用語,脈象:三部脈,舉按均有力。主病:實證。曰:’’千病萬病不外虛實,治病之法無逾攻補。欲察虛實,無逾脈息。’’又曰:’’虛實之要,莫逃乎脈。’’脈虛證虛,脈實證實。脈的虛實,當以沉候有力無力為辨。因沉候為本,沉候為根,沉候的有力無力,才真正反映脈的虛實。《素問.通評虛實論》中說:’’邪氣盛則實,精氣奪則虛’’。所謂虛證指生理功能減退,實證指生理功能亢進、失調或併有明顯的病理損害。換言之,也可以說,”虛”指正氣虛弱,”實”指正氣旺、邪氣盛、功能失調。(9)(10)
病位、病性、病量
在這裡必須討論一個觀念----病位、病性、病量。在臨床上不管病人所患的疾病多麼複雜,我們在給它下診斷時總不外乎病位、病性這兩種屬性,譬如:肝膽濕熱,肝膽是病位,濕熱是病性; 肺腎陰虛,肺腎是病位,陰虛是病性。西醫的診斷病名,也是如此。譬如:肺炎,肺是病位,炎是病性; 腎臟結石,腎臟是病位,結石是病性; 心臟衰竭,心臟是病位,衰竭是病性。以肺炎為例,診斷之後,我們可能會追踪WBC 、CRP、 CXR,看看肺炎是否好轉?這些就屬於病量的屬性。我們在討論脈診的意義時,應該把重點放在’’定性’’,充其量跟’’定量’’沾點邊,而不提病位(定病、定症)。(11)有些脈書往往機械地羅列某脈主某病、某症,教人按圖索驥、刻舟求劍,就難免墮入形而上學。正如清代名醫徐大椿所說:「病之名有萬,而脈之象不過數十種,且一病而數十種之脈無不可見,何能診脈即知其何病,此皆推測偶中,以此欺人也。」
江湖撇步,莫忘束脩
世俗格外重視脈診,於是病人動手不動口,只是伸著手腕考試考察醫師的能耐。患有所好,醫必甚焉。醫生為了適應市場需求,也以脈診來炫耀醫技。「病家不必開口,便知病症如何」。坊間有江湖術士,以近乎神乎其技的脈診,招徠病患,而且門庭若市。人說’’江湖一點訣’’,讓我偷偷告訴您這個秘密。首先此輩人等,非常善於察言觀色,見人說人話,見鬼說鬼話,長於用模糊的言詞,為自已留下轉寰的空間。第二,最重要的是以盛行率高而症狀不明顯的疾病:如膽結石(盛行率10-35% )、子宮肌瘤(盛行率 20-50% )等,告訴病人。因為盛行率高,猜中的機會大。偶然猜中,病患五體投地,奉若神明,於是口耳相傳,門庭若市。若是有大國手,如法泡製,門診因而車水馬龍,莫忘我的束脩。
結語,中醫診病講究望、聞、問、切四診合參,脈診只是臨床診斷中的一種手段,要與其他的診斷手段結合方能達到準確。傳統中醫把脈乃醫師用三根手指頭(食指、中指、無名指)放在病患手腕部橈股動脈上(稱寸關尺部位)施以不同的壓力,並用手指感覺去感受血管的彈性及壓力狀態。中醫把脈最困難的地方在於醫師所施的壓力大小無法定量,而手指下的感覺也難以客觀化紀錄。由於把脈乃靠著醫師指頭下的主觀感覺而缺乏客觀的參考指標,因此,脈診對臨床醫師而言仍有如王叔和所言:「在心易了,指下難明」的感覺。它可以說是中醫四診中最難學習的部分。
參考文獻
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