雷氏症候群(家長與兒科醫師的夢魘)
圖、文/周敏郎 彰化市周小兒科診所
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原載於健康世界雜誌120期/七十四年十二月號
2013年7月21日 星期日
2013年7月20日 星期六
2013年7月17日 星期三
文/周敏郎 彰化市周小兒科診所
「天王」，指鄧天王。相傳唐終南宣律師（道宣）講經勞瘁，夢鄧天王授此方。實則是他患病後所創製出來的驗方，而托名於鄧天王。本方出自攝生秘剖，由人參、茯苓、玄參、桔梗、遠志、當歸，五味子、麥門冬、丹參、酸棗仁、生地黃、柏子仁、、天門冬、黃連、石菖蒲組成。功能養心安神、滋陰清熱。「補心」者，即補養心血也。本方滋中寓清，標本兼治，有補心血、清心火、斂心氣、養心神之功。可使心氣和而神自歸，心血足而神自藏，從而虛煩、失眠、驚悸諸症得以痊癒。故稱「天王補心丹」。現代用於：神經衰弱、心悸、心臟病、心律不整、甲狀腺機能亢進、心臟神經官能症、更年期綜合症、失眠、夢遺、多夢盜汗、健忘、心神不寧。以現代醫學觀之，這些症狀跟自律神經系統有關。
冠心2號→心者，此處指(有血有肉的)心臟
冠心2號方是近年來出現的治療冠心病、心絞痛的名方，在大陸內外都很受歡迎。本方由丹參、赤芍、紅花、川芎、降香(降真香)等五味藥組成，全部都有活血化瘀的功效。川芎與降香(降真香)尚有行氣、香竄等功效。中醫認為不通則痛，故本方用於治療血瘀氣滯之症最宜。日本醫學界認為該方起效快，療效穩健(10)。此處指的心當然是指(有血有肉的)心臟。事實上，現代醫學的心臟衰竭，在中醫是以四逆---手足厥冷來論述的，治以四逆輩，其藥物主要是乾薑、附子同伍。以現代藥理學觀之，附子強心，乾薑回陽通脈，溫化肺飲。四逆輩皆為興奮劑強壯劑。在《傷寒論》治療手足厥冷的方子很多，但都各有所主。就主要者來說，四逆湯所主的四逆是由於全身血容量不足，心功能衰竭，新陳代謝低下所致。四逆散所主則是由於精神緊張，或庝痛造成的反射性血管收縮。此二者血管本身並無病變，但當歸四逆湯所主卻為血管性病變。基於此，可認為當歸四逆湯是末稍血管功能的調節劑，是小動脈的擴張劑(11)。
西醫角度看中醫「心」的證型→心者，此處指heart
and mind
中醫證型分類及名稱，並不統一，而且定義模糊。研讀起來，頗為困擾。中醫的心病辨證包括，心血不足及心陰虧虛，主要症候：心血不足、心陰虧虛的共同主症為心悸、健忘、失眠、多夢。心血不足則兼見眩暈，面色蒼白，唇舌色淡，脈細快。心陰虧虛(出現熱象)則兼見口乾咽燥，舌紅少津(少苔)，脈細數，心胸煩熱加手足心熱(即五心煩熱)，盜汗，低熱。心氣不足及心陽虧虛，主要症候：心氣不足、心陽虧虛的共同主症是心慌，氣促，活動時加重，自汗，舌淡苔白。心氣不足則兼見面色蒼白，神疲倦怠，脈細弱，舌胖嫩。心陽虧虛(出現寒象)則兼見形寒肢冷，面色暗滯，舌質紫，胸悶，心前區疼痛，脈細或结代。心血瘀阻，主要症候：心胸憋悶或刺痛(位胸骨後或心前區)，痛引肩背、內背(左臂尺側)，時發時止，舌質暗紫或見瘀點、瘀斑、脈細澀或结代。重者暴痛欲絕，口唇青紫，肢厥神昏，脈微欲絕(休克表現)。痰迷心竅，主要症候：高熱，煩躁，神昏，譫語或昏憒不語，語言不連貫，囈語，舌絳，脈數。心神不安，主要症候：神志癡呆，情感淡漠，語無倫次或喃喃自語；或神志錯亂，哭笑無常，狂躁妄動。心火亢盛，主要症候：口舌生瘡，舌尖紅，面赤口渴，心悸，心煩，失眠，脈數。甚則狂躁、譫語，或兼見小便赤澀刺痛、尿血等(12)。以西醫的觀點切入，可將上述證型，歸納成圖1。此處的心，包含heart
and mind.。若從證型的用藥去揣摩，更能體會與西醫疾病可能的對應關係。
圖1：中醫的心病辨證
結論
古人用詞不精確，心與心包，生理功能重疊，概念混用。中醫的心，至少包括heart and mind兩部份。心是“君主之官”，心包絡是心的護衛。心包絡簡稱”心包”，是心的外膜，附有絡脈，是通行氣血的道路。心包和心都和中樞神經的活動有關，如果外邪侵犯“心“，首先是心包受到影響，如臨床上急性傳染病等因高熱引起的神昏譫語，發狂，稱之為”熱入心包”，在治療上就是以”清心”為主，說明心包和心從辯證的角度來看是一致的，只不過反應病情的淺、深、輕、重程度的不同而已(4)。在方劑名稱，心有時指心下，即胃的部位。
參考文獻
1 宗薩蔣揚欽哲諾布：人間是劇場，台北，親哲文化有限公司，2010：31-33.
2 熊秉元：走進經濟學，台北，時報文化出版企業股份有限公司，2007：244-247.
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12湯泰元：中醫精髓圖解，北京，科學出版社，1998：118-122.
2013年7月3日 星期三
文/周敏郎 彰化市周小兒科診所
六祖惠能大師來到廣州法性寺時，因風吹幡動，見著兩位僧人在一旁爭論，一說是風動，一說是幡動，惠能大師於是走上前說：「不是風動，不是幡動，仁者心動！」這便是著名的風動幡動公案。
風動是因，幡動是果，兩者並存，這是常識，理應不引起議論。故兩僧議論不已，絕不是指外在的風及幡，而是另有所指。有大德如此解釋，風、旛皆為物。執於外物(現象)，則內有心事。心事是「識」。「識」作用「物」，產生交感，會於六識，識神自用，生而發之，是謂心動。「唯識宗」相信，一切由心造。為什麼一切由心造？唯識宗有一個答案。他們說，任何一個物體、任何一種現象，都可分為二種來說，一者客體，一者主體；一切客體和主體都是同時出現，所以一切由心造( (1)。這點一般人有點難以理解。
年輕時，讀到這個公案，雖說知道這個公案另有所指。但慧根不夠，仍覺丈二金剛摸不著頭緒，甚至心中有個念頭----裝肖仔(閩南語)。年紀漸長，再讀此公案，若有所悟。近日讀到熊秉元 教授的文章---「經濟學始於佛法式微處」，從金剛經約略了解佛法的「心」，其幽微細膩之處。在佛教的典籍裡，《金剛經》是公認很重要的一部；原因之一，是這部經典記載了佛祖圓寂前的開示。可以說是釋迦牟尼對自己思想的回顧和總結，也就是佛教教義登峰造極的結晶。《金剛經》的內容，環繞著兩個核心思維：離相無住、不住相布施。兩點思維的交集，是「離相」，也就是「不住相」。以日常用語來說，這是指不執著於表相，不為眼前的現象所拘泥和困惑。或者，換一種說法，就是在心境上能「歸零」；因為眼前的人事物只是過眼雲煙，而且美醜善惡是非對錯，都是相對的、是人所賦予的。因此，人可以掙脫這些表相的羈絆，有意識地讓自己的心境波紋不興、心如止水(2)。佛法的「心」如是，那中醫的「心」又如何呢？
中醫典籍的「心」
佛法的「心」，也許難懂。中醫典籍的「心」，也有令人迷惘困惑之處。以日常生活用語來體會，「三心二意」，當然不是說有三個心臟；「心猿意馬」，當然也不是指心臟變成猴子般四處跳動；但當患者向 醫師抱怨：「心悸」，指的卻是有血有肉的那一顆心臟。雖說都用了「心」這個字，但一詞雙義。反觀英文的用法，就容易區別多了。中國人說：「我心裡有事」。美國人說：「I have something
on my mind.」。如果你告訴美國人「I
have something on my heart.」，他一定以為你心裡長了瘤子或什麼東西(3)。本文嘗試對中醫的「心」、「心包」，多做了解。
“心”者“新”也，神明之官(神明，即神志意識如知覺、情感、思維、意志等精神活動)，變化而日新也。又說，心主血脈，血脈日新，新新不停，則為平人，否則病矣。故中醫的心，至少包括heart and mind。中醫認為，心是五臟中最重要的一個臟器，即所謂”君主之官”(可以體會為”首要之臟”)。”心主血脈”，血液的運行有賴於心氣的推動。但從生理病理的角度來看，更多的還是指中樞神經系統的一些活動，所謂”心藏神”的神，是指人體高級中樞神經的機能活動，認為這些機能活動由心主管和體現。心和出汗也有密切的關係，所謂”汗為心液”，臨床上有些自汗和盜汗的病症須從心論治，顯示自律神經系統某些功能紊亂和心也有關係。此外，”心開竅於舌”，”舌為心之苗”，說明心的病症與舌的變化有較為密切的關係(4)。
中醫典籍的「心包」
關於心包，字面上的解釋，心包是心的外膜，意同西醫的心包臟層和壁層，臟壁層之間的空隙為心包腔，內含少量漿液，可潤滑兩層以減少摩擦。但中醫學的心包，又是心的外圍組織器官，附有絡脈，是通行氣血的道路，又稱心包絡。它是心的外圍，有保護心臟的作用(中醫所謂的”心不受邪”)，同時能代心受邪，遠遠超出了西醫心包的功能。《靈樞˙邪客》說：”心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，---------邪不能容，容則傷心------故諸邪在於心者，皆在於心之包絡。”此處的心，指的是腦，明確為精神之所舍。因此，心包絡是否暗含現代醫學的硬腦膜、蛛網膜、軟腦膜？不敢妄斷。但從現代醫學理論來推測，可能性並非沒有。由於血腦屏障的存在，很多物質，如青黴素、膽鹽、H+、HCO3-、某些非脂溶性物質及病原體，不易透入腦組織，似為”邪不能容”。就腦炎與腦膜炎發病比率來看，後者明顯多於前者，是否隱譬”邪之在於心者，皆在於心之包絡” (5)？
”心包”、“心包絡”，亦稱”膻中”，《內經》將心包絡作為一獨立的臟器，以與三焦腑相為表裡。並提出了心包絡的生理功能和其經脈的循行。如《素問˙靈蘭祕典論》說：「膻中者，臣使之官，喜樂出焉”，所言膻中，即指心包絡。並指出心包能代 君行令，為”臣使之官”，人之喜樂，由此而出。但自《難經˙二十五難》提出：”心主與三焦為表裡，俱有名而無形”以後，引起了許多爭議。歷代雖對心包絡是否屬一獨立臟器有爭議，但對其生理功能的認識則是一致的，皆認為心包絡是心之外圍，有保護心的作用。這是古代醫家受著當時封建思想的影響而得出的認識。實際上，心和其他臟器一樣，皆能受邪。如《內經》所提到的”心痹”。明、清溫病學派受著”心不受邪”思想的影響，故在溫病學說中，將外感熱病中，熱邪侵心所出現的神昏、譫語等症，稱之為”熱入心包”或”熱邪矇蔽心包” (6)。
從穴位命名找線索→心與心包，我泥中有你，你泥中有我
以上的說明，並無法讓我們清楚地分別心與心包。從穴位命名來探索，看看是否可以找到蛛絲馬跡。手少陰心經的歌訣說：「九穴午時手少陰，極泉
青靈 少海 深，靈道 通里 陰郄 邃，神門 少府
少衝 尋」。其中，靑靈，靑，猶少也，喻青春之生氣也。靈，神明之謂也。心者，生之本，神之變也。靈道，靈，神靈之謂也。道，指通道。神門，神，神明之謂也。心者，君主之官也，神明出焉。以上三個穴道，可以看出手少陰心經跟中樞神經的活動有關；但是也有極泉，高及甚為極，水之始出曰泉。感覺上跟液體(血液)有關。再看看手厥陰心包經，歌訣說：「九穴心包手厥陰，天池 天泉 曲澤 深，郄門 間使
內關 對，大陵
勞宮 中衝 侵」。其中，天池，天，指高位。池，水聚處。天泉，天，指上部。泉，指水溢出。曲澤，曲，指屈曲。澤，水之歸聚處，較”池”淺而廣。以上三個穴道，可以看出手厥陰心包經跟液體(血液)有關；但是也有但是也有內關，內，指內臟。關，指出入要地(入境之要道)。本穴八脈交會陰維，而陰維有維繫連絡全身陰經的作用。陰維為病在臟，因此本穴為擅長治療內臟疾病的要穴，故名內關(7)。感覺上跟自律神經有關。所以總的來說，手少陰心經較偏向西醫的中樞神經系統，手厥陰心包經較偏向西醫的心臟血管系統。但有些地方，功能重疊，概念混用。
方劑命名中的“心”
瀉心湯類→心者，此處指心下，即胃也
三黃瀉心湯由黃連、黃芩、大黃組成。《金匱要略》用於治療吐血、衄血.原文:“心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之”。陳修園稱本方為「吐衂之神方」，對於熱甚而迫血妄行之吐血、衂血、便血、上消化道出血等多種出血均有療效。張錫純在「醫學衷中參西錄」中謂：「大黃其性能降胃熱，並能引胃氣下行，故善止吐衄，仲景治吐血、衄血有瀉心湯，大黃與黃連、黃芩並用」(8)。《傷寒論》的五個瀉心湯中，生薑瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯三方的用藥較為近似。半夏瀉心湯為三方中心，生薑、甘草二方可視為半夏方的加減方。本方由半夏、黃芩、乾薑、人參、炙甘草、黃連、大棗諸藥組成。用於胃氣不和，症見心下痞滿不痛，或乾嘔、嘔吐，腸鳴下利，舌苔薄黃而膩，脈弦數。有和胃降逆，開結除痞作用。本方主治小柴胡湯證因誤下傷中而形成的痞證。「痞」者，即閉塞不通之意。心者，此處指心下，即胃也。留邪在心下，則胃臟有堵塞不適感。王旭高云「「瀉心者，實瀉胃也，心下痞即胃痞也。」（《王旭高醫書六種》）
安宮牛黃丸、牛黃清心丸、→心者、宮者，此處指中樞神經系統
中藥中有所謂“急救三寶”之稱者，即安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹。安宮牛黃丸出自清代吳瑭著的《溫病條辨》，功用清心豁痰。中醫認為，心在人體內猶如君主，心包則是心的宮殿。“安宮”形容服藥後能使心“安居其宮”。紫雪丹在三寶中歷史最悠久，因為外觀如“霜雪紫色”，且藥性大寒、冷若霜雪，故得名紫雪丹。功用止痙息風。至寶丹集眾多名貴藥材于一身，功用開竅醒神，療效卓著，得到它的人如獲至寶，故此得名。三寶主治熱病昏迷，中醫的溫病學是急性熱性病和傳染病的臨床學科，“急救三寶”主要治療感染性和傳染性疾病造成中樞神經系統併發症，都是清熱開竅的代表性藥物，因此又名“溫病三寶” (9)。但三者藥性不同，安宮牛黃丸最涼，其次是紫雪丹，再次是至寶丹。安宮牛黃丸適於高燒不退、神志昏迷、胡言亂語的患者。紫雪丹適於伴有驚厥、煩躁、手腳抽搐，常發出響聲的患者。至寶丹對昏迷伴發熱，神志不清、不聲不響的患者更適用。綜合這些特點，中醫流傳一個重要的口訣：「乒乒乓乓(意指躁動不安)紫雪丹，打胡亂說(意指胡言亂語)牛黃丸，靜默不語(意指coma state)至寶丹」。另有一方，名牛黃清心丸，出自痘疹心法，由黃連、黃芩、山梔仁、鬱金、辰砂、牛黃組成。功效：清熱解毒，開竅安神。主治溫邪內陷，熱入心包，身熱煩躁，神昏譫語；中風痰熱內閉，神昏語謇，及小兒驚風，發熱抽搐。以現代醫學觀之，主要用於：流行性乙型腦炎、病毒性腦炎、流行性腦脊膜炎、精神分裂症，見身熱煩躁、神昏譫語者。
待續.............................
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