圖、文/周敏郎 彰化市周小兒科診所
http://www.tma.tw/ltk/101550615.pdf
狄雲突然之間，心裏感到一陣陣的刺痛：「師父(鐵鎖橫江戚長發)故意教我走錯路子，故意教我些次等劍法。他自已的本事高得多，卻故意教我學些中看不中用的劍招。他…他…
現下想來，那可全然不同了。以他此刻的武功，自是清清楚楚的看了出來：萬震山和言達平兩人所使的劍術之中，有許多是全然無用的花招，而萬震山教給弟子的劍法，戚長發教給他和戚芳的劍法，其中無用的花招更多。不用說，師祖梅念笙早瞧出三個徒兒心術不正，在傳授之時故意引他們走上了劍術的歪路，而萬震山和戚長發在教徒兒之時，或有意或無意的，引他們在歪路上走得更遠。（連城訣）(1)
連城訣是金庸的一部武俠小說，所謂”連城”，是價值連城的意思，是一個寶藏。所謂”訣”，是口訣，是關於如何尋找到這個寶藏的口訣。這個口訣，必須由劍招的名稱與唐詩三百首相對照，才能找出藏寶的地點。狄雲是這部小說的主角，他的師父是外號「鐵鎖橫江」的戚長發，因為怕徒弟會發現這個秘密，所以教劍法的時候，故意教一些中看不中用的劍招，也就是說全然無用的花招。中醫的系統一向比較保守，不像現代醫學體系的開放。由於傳統的師徒制，老師可能終其一輩子，只有揣摩出一些心得，有點像連城訣的故事，怎麼可能一下子毫不保留就教給徒弟呢？
以前看中醫師開處方，洋洋灑灑如行雲流水，心中有三個疑惑。其一，他是根據什麼原理原則開這個處方的；其二，要學多久，才真的能夠融會貫通；其三，到底是藥味精簡的中 醫師醫術高明呢？或者是處方用藥越多越有學問。第三個問題經多年接觸中醫典籍之後，我可以確定，醫術越高明者，用藥越精簡。本文則嘗試解答第一個問題，即中醫方劑處方配伍的問題。我必須承認，我使用了一個比較聳動的標題，企圖吸引您的眼光。“九陰真經”是金庸小說中的上乘武功秘籍，分上下兩卷。《射雕英雄傳》中，五絕(即黃藥師、歐陽鋒、段智興、洪七公和王重陽)爭奪真經大戰七日七夜，由王重陽奪得，他臨死前把真經交給周伯通。周伯通形容它「奇幻奧秘，神妙之極」。其實筆者學植未深，不敢自誇發現什麼內功心法，只是提出自己的淺見，請各位前輩賢達指教。
中藥四維---人蔘、附子、大黃、熟地黃、(石膏)
中藥的種類甚多，可以舉述其具有代表性者，莫若張山雷的四藥說：“病之能起死回生者，當推石膏、大黃、人參、附子。有此四藥之藥，一劑可以回春，捨此之外則不能。”用石膏清胃熱，大黃瀉胃實，人參補脾虛，附子溫脾寒。為中醫辨証論治中最具代表性的四藥。張景岳將石膏易熟地，稱藥物四維(如同國之四維：禮、義、廉、恥)；熟地滋陰亦一味要藥，臨床施用苟能辨證明確則其功卓著，並不亞於石膏(2)。明朝醫家張景岳擅用熟地，其醫術高明，把兵法融入中醫的處方用藥之中，著有景岳八陣，名留青史，人稱”張熟地”。所以假設有一天我用人參這味藥，很有心得，用得出神入化，醫名在外，可被稱為”周人蔘”。咦! ”周人蔘”不就是電玩大亨嗎？我可不想進去吃免費的牢飯。
方書之祖傷寒論----經方之鑰
關於傷寒論處方用藥，清代陸懋修曰：一部《傷寒論》，只有三種方。一曰辛散，桂、麻諸方是也；一曰寒瀉，膏、黃諸方是也；一曰溫補，薑、附諸方是也。升、葛、柴、辛，統於桂、麻；芩、連、梔、柏，統於膏、黃；吳萸、蜀椒，統於薑、附。薑、附、桂、麻為溫法；膏與黃為清法；桂枝之與石膏，芩、連之與乾薑，附子之與大黃，為溫清合法。補則用人參者十八方，亦分三種以為治，而皆補陰氣，不是補陽。試觀仲景補法，一則甘草，再則棗、草，輕則白芍、棗、草，重則人參、棗、草，此數者悉是補陰之品，仲景之用補於去病時者，如是焉已耳。古今研究仲景方之書數百種，幾十幾百萬言，從無如此簡潔明快之論，寥寥五六百字，竟將一部深奧莫測之《傷寒論》說的如此一清二楚(3)。
醫門論治八法
程國彭，字鐘齡，號恆陽子，又號普明子，清代醫家。程氏治學嚴謹，善於思悟，“凡書理有未貫徹者，則晝夜追思，恍然有悟，即援筆而識之”。將30年精思所得，著成《醫學心悟》5卷，其中論治八法，頗有獨到見解，具臨床指導意義，為後世醫家所讚賞。換句話說，這篇「醫門八法」，猶如現代醫學SCI期刊的文章，一再的被引用。程氏十分重視治法的運用，他說︰“論病之源，以內傷外感四字括之；論病之情，以寒、熱、虛、實、表、裡、陰、陽八字統之；而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。”“八法之中，百法備焉。”臨床運用八法的關鍵在於明辨病機，即病證的陰陽、表裏、寒熱、虛實，惟有如此，才能做到“藥無虛發，方必有功”。以較通俗的話語來解釋八法。汗法，汗法是通過開泄腠理，發汗祛邪，以解除表邪的治法。適用範圍：外感表證及具有表證的癰腫、麻疹、水腫早期等均可用汗法。吐法，吐法是使用催吐藥使停痰、宿食或毒物隨嘔吐排出的治法。適用範圍：痰涎壅塞咽喉，食積停於胃脘不能消化，誤食毒物尚在胃中等，均可採用吐法。下法，下法是運用有瀉下、攻逐、潤下作用的藥物以通導大便、消除積滯、蕩滌實熱、攻逐水飲的治法。適用範圍：下法適用於大便閉結、水飲、瘀血、膨脹以及蟲積等裏實證。和法，和法是利用疏通調和藥物，解除半表半裏病邪或調和臟腑氣血的治法。適用範圍：病在半表半裏，肝脾不和，腸胃不和，以及肝膽鬱滯等可用和法。溫法，溫法是利用溫熱藥物祛除寒邪、補益元陽的治法。適用範圍：溫法適用於陽氣虛弱，寒邪侵入體內的裏寒證。清法，清法是利用寒涼藥物清除火熱證的治法。適用範圍：外感高熱，內臟實熱，血熱妄行等熱證而無結實者，均可用清法。補法，補法是補益人體陰陽氣血不足，消除虛弱證候的治法。適用範圍：臟腑陰陽氣血虛損諸證均可用補法。消法，消法是使體內有形的積滯、癥瘕、痰飲、停食等消散的治法。適用範圍：適用於氣、血、痰、飲、食等所形成的積聚而又不宜攻下的病證(4)。
臨床上，八法中，吐法不常用，而下法常用到大黃、枳實、芒硝，其實可以歸類到清法，清法本義是清熱瀉火，也可以解釋為「清理」，所以可以把下法放在其中。至於和法，其實為「清法+補法」(消炎解熱+改善功能)之藥物組合(詳見下文)。所以八法去其三，只剩下汗、溫、清、消、補五法，我把它安排成圖1，把其中代表性的藥物羅列其上，並分為一軍(名氣比較大的)及二軍(名氣比較沒那麼響亮的)；其中，中藥的四大天王(或五大天王)，人參、附子、大黃、熟地、石膏，以紅色表示其重要性。另外消法值得注意，因為現代很多慢性病如糖尿病、高血脂、心臟血管疾病等，多牽涉到血液循環不良的問題(積滯)，這在中醫歸屬於消法。圖中間的太極，代表補法，中醫的補法也極具特色。
君臣佐使
先送給各位一副絕妙的對聯：「藥有君臣佐使，人無富貴貧賤」。這副對聯，對仗對得不錯吧。中醫方劑是在辨證審因，決定治法以後，根據不同的病情，選擇合適的藥物，酌定劑量，按照一定的組方原則配伍組合而成。自《內經》提出”君臣佐使”制方理論以來，不少醫家從不同角度力圖探討區分”君臣佐使”的客觀依據。概括起來，約有以下三方面。1.根據方中藥量大小區分”君臣佐使”，君藥是方劑組成的主體，其用量在方中相對較大，而臣、佐、使藥依次量小。2.根據方中藥力大小區分”君臣佐使”，由於臨床治療的需要，方劑的組成一般要求君藥的藥力較強，臣、佐、使藥則相對較弱，故有些醫家主張應據方中的藥力強弱區分”君臣佐使”。3.根據方劑命名的藥物區分”君臣佐使”，歷代方劑，大凡以其藥物命名者，一般多為方中的 君藥，如麻黃湯、桂枝湯等；或依”君臣佐使”順序排列者，如麻黃附子細辛湯、苓桂朮甘湯等。
”君臣佐使”的現代解釋，君藥是針對主病或主證起主要治療作用的藥物。君藥有三方面特點：一是味數較少，二是用量較大，三是藥力較強。臣藥是輔助君藥加強治療主病、主證的藥物。臣藥在方中除藥味稍多於君藥，其用量與藥力均較君藥為小。臣藥在輔助君藥時，多以同類藥物的相須配伍為主要形式。佐藥是用以加強君、臣藥的治療作用，監制其毒性與峻烈之性，或防止病重邪甚，陰陽格拒(嘔吐？，與傳統中醫解釋不同)的藥物。使藥是方劑中具有引經與調和作用的藥物。所謂”引經”，即引經報使，能引導諸藥直達病所，更好地發揮治療作用。近代醫家對”君臣佐使”，有相當的討論與反思。有持與”君臣佐使”組方原則的意見相異者，近代醫家秦伯未認為：”方劑的組成，分君臣佐使四項，------實質是用來代表主要藥和協助藥，以說明方劑的組織形式。”(<中醫入門>)。更有人根據有些方劑不具備或很難區分”君臣佐使”，提出”君臣佐使”不能作為方劑的組成原則的看法(5)。
傳統的”君臣佐使”觀念，雖然有助於方劑的了解。我個人淺見認為，以”安內攘外”四個字，代替”君臣佐使”，在臨床上可能更具實用性。假如您是一位主帥，在發動戰爭之前，除了考慮戰略、戰術的運用之外，必然必須考慮補給線的問題。所謂的「攘外」就是戰略、戰術的運用(圖1中的汗、消、溫、清)；所謂的「安內」就是補給線(圖1中的太極)的問題。相對於現代醫學，中醫的補法很具有特色，在門診假如有患者向 醫師抱怨覺得最近身體很虛，是否可以開一些藥來補一補。西醫大概就是開一些綜合維他命製劑，或者衛教病人從飲食習慣著手。中華文化有源遠流長的”補”的觀念，所以中醫的補法內容豐富，不僅補氣、血、陰、陽，還根據不同的臟腑，選擇不同的用藥，與現代醫學大異其趣。值得認識一下中醫的補虛藥，補氣藥有：人蔘、西洋參、党參、太子參、黃耆、白朮、山藥、甘草、大棗、蜂蜜；補血藥有：當歸、熟地黃、白芍、阿膠、何首烏、龍眼肉；補陽藥：鹿茸、紫河車、淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、續斷、肉蓯蓉、鎖陽、補骨脂、益智仁、菟絲子、沙苑子、白蒺藜、潼蒺藜、蛤蚧、核桃仁、冬蟲夏草；補陰藥有：北沙參、南沙參、百合、麥冬、天冬、玉竹、黃精、枸杞子、墨旱蓮、女貞子、鱉甲、龜板。
安內攘外定乾坤
以「強發汗劑」麻黃湯來看，它的基本構造是著重在汗法這個頂點，用了兩味藥---麻黃及桂枝，(再加上杏仁)，裡面的太極，只用了一味藥甘草。相對於「弱發汗劑」桂枝湯，其用藥在汗法這個頂點，只用了一味桂枝，而在裡面的太極，則有白芍藥、甘草、大棗，(另外還有一味生薑)，與麻黃湯成為明顯的對比。這是桂枝湯輕度的發汗或防止自汗，從而達到改善有機體異常狀態的基本性質。所以由這個圖切入，方劑的全貌一眼就能看出來，對方劑能更全面地深入比較(6)。
再如黃連解毒湯，用傳統的君臣佐使，似乎難以區分。若由圖1安內攘外的角度切入。可以發現方中各藥著重在清法這個頂點，黃連、黃芩、 黃柏、 梔子均為清熱瀉火藥，而沒有內太極的藥。可以引申為戰況緊急(三焦熱毒壅盛)，所以一下子用了四種清熱瀉火解毒藥，而病人體力壯實(脈數有力)，所以不必考慮到補給線的問題。四君子湯是一個相反的例子，藥物組成著重在內太極，人參、甘草、 茯苓、白朮，除了茯苓之外，幾乎都是內太極的用藥，無怪乎其治療主要為：治脾胃氣虛(腸胃道消化機能虛弱)，心腹脹滿，面色蒼白，語弱聲低，四肢無力，納呆，脈虛無力，舌淡苔白。
又如和法，所謂「和解法」，實為「清法+補法」(消炎解熱+改善功能)之藥物組合。如黃芩湯(黃芩、白芍藥、甘草、大棗)治療胃炎泄瀉以黃芩清之(消炎解熱)，以白芍、甘草、大棗補之(改善功能和補充體力)，小柴胡湯(柴胡、黃芩、人參、甘草、半夏、生薑、大棗)治療肝炎以柴胡、黃芩消炎解熱，以人參、甘草、半夏、生薑、大棗改善功能。少陽病常用方中，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、黃連湯等，臨床多用於消化系統，如肝膽炎、胃腸炎等(7)。
比較令人困惑的是溫清合法，《素問 . 至真要大論》曰︰“寒者熱之，熱者寒之”；又強調曰︰“治寒以熱，治熱以寒，而方士不能廢繩墨而更其道也。”這是中醫的治療原則。臨床上，單純熱証或單純寒証固然不少，但寒熱互結、寒熱錯雜、寒熱虛實錯雜所在多多。以附子與大黃合用為例，方如溫脾湯，功效溫補脾陽，攻下冷積。朱良春等《湯頭歌訣詳解》：「溫脾湯是四逆湯(薑、附、草)加人參、當歸、大黃、芒硝四藥所組成。四逆湯功能溫脾祛寒，加大黃、芒硝，是取其瀉下除積，加人參、當歸，是取其益氣養血。由於四逆性屬溫熱，可以改變硝、黃苦寒之性，所以本方功專驅逐寒積，屬於溫下的範疇。假使熱實裡結，津傷便秘，當用寒下劑，而決非此方所宜。」簡言之，是用大黃、芒硝、大苦大寒之品，蕩滌積滯，企圖一舉收功，但陽虚裏寒之體(病人身體虛弱)，禁忌苦寒，所以配伍辛熱的乾薑、附子，以牽制改變硝、黃苦寒之性。又如乾薑與黃連合用，方如乾姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、黃連湯、烏梅丸，一熱一寒，辛開苦降，陰陽並調，散結消痞。(「痞」者，即閉塞不通之意)。又如桂枝與石膏合用，方如大青龍湯在麻黃、桂枝一派辛溫藥中，少佐一味辛寒之石膏，以外解表寒為主，內清裏熱為次。以上各例，方書雖有方義解釋為何溫藥與清藥一起用，然而研讀再三，總覺得像是事後的自圓其說，不像是臨床的guide line。
結論
古人說：「用藥如用兵，將在謀而不在勇，兵貴精而不在多。烏合之眾，雖多何用？治病亦然，貴在辨證明，用藥精耳！”」。說明治病用藥，猶如調兵遣將，必須講究戰略、戰術的運用之外，尚須考慮補給線的問題。傳統醫門八法及
”君臣佐使”，固然有其價值，真正臨床使用，筆者提出”安內攘外”及圖1 的概念，希望對於中醫處方，更容易登堂入室，更容易掌握，更容易分辨各方劑不同之處。
安內者，防守也，補給線，命脈之所繫也。攘外者，進攻也，依戰略、戰術，調配精兵悍將也。
參考資料
1.金庸：連誠訣(全)，台北，遠流出版社，1996：321-323.
2.牟允方：中醫證治的根結，北京，學苑出版社，2005：1-36.
3.方春陽：中國醫藥大成，台南，台灣復文興業股份有限公司，1995：516.
4.陳華：中醫的科學原理，台北，臺灣商務印書館股份有限公司，1994：211-220.
5.李飛：方劑的配伍方法，北京，人民衛生出版社，2001：19-30.
6.黃泰康：中醫配方學，北京，中國醫藥科技出版社，2000：316-320.
7.張原福：中醫藥理學之概念與應用，台北，志遠書局2001：146-148.
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