宮「本五臟」-------談中醫的五臟原型及人有二個大腦
圖、文/周敏郎 彰化市周小兒科診所
原載台灣醫界2018年4月份P.58~P.63(2018,Vol.61,No.4 P.219~P.224)
這一條是什麼？
這件事情發生在我當實習醫生時，印象太深刻了。我確信哪一天我老了，患了失智症，什麼事情都忘了，這件事情我決不會忘記。事情是這樣子的，當年是在台北馬偕實習，輪到耳鼻喉科時。有一天「運氣」超好的，跟了一個鼻咽癌radical 的大手術，糟糕的是前晚才值班，幾乎沒睡。我記得早上就進開刀房，您是知道的，開刀房非常忙碌，主刀的醫師壓力大，所以都會有一些背景音樂，緩和情緒。隨著開刀的進行，我的腳又酸又麻，體力漸漸不支。老實說以當年實習醫生的水準，也看不懂主刀醫師的刀法，只覺得在那邊拉鉤，又累又無聊。漸漸的，我發現旁邊的住院醫師及總醫師，也漸露疲態。不知不覺也已經過了中午用餐的時間，這時主治醫師夾起一條tissue，說話了：「這一條是什麼？答對的人，可以下去吃飯」。
我瞄了一眼，(這麼多年了，我都還記得答案)，馬上回答：「舌下神經」。主治醫師看了我一眼，眼中有些許讚賞的神色：「intern可以下去吃飯了」。可是當年醫界倫理觀念濃厚，我心中想，總醫師、住院醫師等前輩都還在開刀，我小小的一個實習醫師怎麼好意思自己下去吃飯(雖然我答對了，主治醫師恩准我下刀)，決定勉強繼續撐下去(老實說，只過一分鐘時間，我就後悔了)。也不知道過了多久，終於可以下刀了。覺得精疲力盡，完全被掏空了，下刀那一刻，我決定這輩子一定不要成為外科系統的醫師。
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多年之後，我聽說有這麼一個故事。同樣的，也是開刀房的場景，忙錄的醫護人員，溫柔的背景音樂。但是實習醫生是位女同學，同樣的「大刀」，同樣地在兵疲馬困時。主刀醫師抓起一條tissue，問：「這一條是什麼？」，只見女實習醫師欲言又止。主刀醫師一直鼓勵她：「妳說沒關係！妳說沒關係！」，只見女實習醫師含羞帶怯，一抹嬌羞，囁嚅：「-------」，仍然沒有說出口。主刀醫師再度鼓勵她：「妳說嘛，妳說嘛，沒關係」。
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終於，
女實習醫師鼓起勇氣，大聲說出：「這一條叫做”愛你在心口難開”」
據說當時全場笑翻，手術差點無法繼續進行。
(以上情節，如有雷同，必屬虛構。)
以上的笑話是典型的雞同鴨講。事實上中醫與西醫之間也存在這樣的問題。中醫的五臟六腑名稱雖與西醫一致，但所代表的內涵大不相同。中醫把人體所有的生理活動分配在心、肝、脾、肺、腎五個系統，中醫的術語叫臟象學說(或藏象學說)。換句話說，就是五分法。以西醫的觀點，人體的功能何其複雜，若只能硬分成五個系統，必然顯得荒謬矛盾。中醫的語言隱晦模糊，本文嘗試釐清中西醫之間臟腑觀念的異同。中醫歷史源遠流長，這中間自然產生不同的學派
，如金元四大家，即劉完素的火熱說、張子和的攻邪說、李東垣的脾胃說和朱震亨的養陰說。其中以李東垣，筆者最為欣賞，他認為“人以胃氣為本”，善於溫補脾胃之法，世稱“補土派”。中醫有所謂的「脾為後天之本」(中醫的脾相當於西醫的消化系統)，所以筆者強調以脾為臟腑中心的思想。這個想法與Heribert Watzke在TED網站談”The brain in your gut”相映成趣。他認為人體有兩個腦，一個是我們熟悉的大腦，一個是隱藏在腸胃道的腦。
宮「本五臟」 (臟象學說)
多年前，有一次逛某夜市，見一虯髯客高踞於一堆舊書之後，身上掛著一個牌子，上書：「山本五十六」。我心中一驚，什麼時候日本的海軍大將山本五十六，投胎賣起舊書來了。定睛一看，牌子上寫的其實是：「三本五十六」，意思是隨便撿選三本舊書，計價五十六塊。這位舊書攤老闆玩了一個文字遊戲，令人印象深刻。同樣的，我也玩了一個文字遊戲──宮「本五臟」(宮本武藏)，宮本武藏被稱為「日本劍聖」、「不可戰勝的武士」，最耳熟能詳莫過於他和佐佐木小次郎在小倉船島決鬥，即著名的嚴流島之戰。日本紅星三船敏郎飾演宮本武藏十分成功，把宮本的俠義和自信表露無疑，鶴田浩二亦能將佐佐木小次郎的傲氣表現出來。四、五年級生，應該對三船敏郎不陌生，咦！敏郎，不就是與我同名嗎，真是與有榮焉。宮「本五臟」，宮代表人體，人的身體要健康，有賴於各器官系統合作無間的運作，故曰”本五臟”。
本文主要介紹的是中醫觀點的五臟，與現代醫學可能大異其趣。五行學說、臟象學說、經絡學說，可說是中醫三大理論基礎。其中經絡學說最具規則性，在美國總統尼克森訪問大陸，參訪所謂的針灸麻醉開刀後，針灸蔚為風潮，經過多年之後，有部份(止痛、調節功能性疾病)為主流醫學所接受。至於五行學說，有人可以把陰陽五行講得玄之又玄，筆者學植未深，不敢妄言。但心中竊以為，就是二分法(陰、陽)及五分法(五行)，如是而已。臟象學說，基本上的架構在五臟，也就是五分法(配合五行)，以現代醫學眼光來看，人體功能這麼複雜，硬生生的只劃分為五個系統，難免有不合現代醫學邏輯的地方。本文去掉枝微末節的鱗片，只談我自己理解的，真正貫穿中醫系統的龍身，姑且稱之為“中醫五臟原型”
如圖1。
中醫的五臟六腑（實物的臟腑→非血肉的五臟→臨床上的臟象）→臟象五系統
“臟象”二字首見於《素問·六節臟象論》。 “臟”，即指藏之於體內的內臟；“象”，是指表現於外的生理、病理現象。二者組合，臟象即為機體內臟的生理活動和病理變化反映於外的徵象。如張景岳在《類經》中說：“象，形像也，臟居於內，形見於外，故曰臟象。”
傳統中醫學的臟腑分類是這樣的:：1.五臟：心、肺、脾、肝、腎。這些是實心的內臟器官(solid
organs)，功能主要是化生和貯藏精氣，而無受盛和傳化功能。內經的說法是「藏而不瀉」。2.六腑：胃、小腸、大腸、膀胱、膽五腑，是空心的內臟器官(hollow organs)，另加三焦合稱六腑。三焦在五臟六腑中是特異的，稱為外腑。六腑的功能主要是受盛跟傳送轉化食物，不主管貯藏。內經的說法是「瀉而不藏」。膽的功能與腸、胃、膀胱不同，也有貯藏功能，故亦列入下面的奇恒之腑。3.奇恒之腑：腦、髓、骨、脈、女子胞(子宮)、膽，這些是內有空心的器官卻不負責水穀或瀉泄，反而是貯藏精氣，形態似腑功能似臟。因而另分類，稱為奇恒之腑，奇恒是異於尋常(extraordinary)的意思(1)。
在醫學史上，中醫臟腑本來也是基於實物解剖的。《靈樞·腸胃篇》與難經更詳細列出消化道、心、肺等的大小長短和重量，依這些數字可計算出，心與肺重量的比例為1：4.25，與現代解剖學的1：4.33很接近(實物的臟腑)。雖是始於實物觀察，但臟腑的觀念不斷擴充發展，抽象化、理論化、新舊的意涵交疊，虛實不分。因而逐漸脫離了實質的內臟器官的本義。內經之五臟非血肉的五臟，是醫家惲鐵樵首先提出的。這是新的理解，它開啟了一道全新的大門，讓後來者可以彈性地容納更多醫學知識(非血肉的五臟)。近代中醫家把歷代醫家有關臟腑的見解都算是藏象學說的內容，把藏象的關念弄得高深莫測，茫茫如汪洋大海。(臨床上的臟象)，表1的內容算是非常精簡的，有的教科書甚至把五音、五畜、五果、五蟲、天干、地支全對應上去，弄得如汪洋大海一片，令人眼花撩亂。
臟象理論是應用以象測臟的診斷方法，去研究和闡述臟器在疾病的變化。在中醫，象的理解為動態、客觀、真實的折射內部的機能狀態。臟象學說基本上是一種現象學，並不堅稱已經發現人體內部的客觀事實。經過長久的發展，臟象已成 系統觀念，這種說法是以：一臟、一腑、一體 、一竅
，構成一個系統，即是把臟腑與外面可供觀察臟象的器官算是一個系統。如肝系統是由肝、
膽、 筋、
目構成；腎系統是腎、膀胱、骨、耳及二陰構成等等，如表1。像這種把複雜的人體構造硬生生分成五個系統，在現代醫學的眼光看來，還有值得商榷的地方。中醫需要去偽存真，擷取精華，去其糟粕。例如：王孟英論臟腑之說“身中之事，乃身外揣測，雖聖人亦不免有未盡然處。”讀古人書，不受古人欺。就是說自(古以)來臟腑觀念模糊，殊有與事實相違者。中醫五臟六腑的涵義，大體憑身外揣測與主觀推斷，以五行取類比象形成，以致臟腑觀念模糊，急待澄清者確非少數。在臟腑各種學說中，筆者認為以脾(胃)為中心的學說，是整個五臟架構的重心。中醫傳統認為脾胃屬土，土能生萬物，為萬物之母與後天之本。以下為五臟的簡介(2)。
心（君主之官），“心”者“新”也，神明之官(神明，即神志意識如知覺、情感、思維、意志等精神活動)，變化而日新也。又心主血脈，血脈日新，新新不停，則為平人，否則病矣（故中醫的心，至少包括heart and mind）(3)。心居上焦，屬陽臟而主陽氣。
《血證論》說：“心為火臟，燭照萬物。”君主之官，比喻為首要之義。故古人把心臟比喻為天體的太陽。既然是君主，君王是至高無上的，不會犯錯(受邪)，所以中醫創造出心包這個概念(這個心包，不是西醫解剖學的心包)----為心之屏障(代君王受過)，所以中醫學認為邪氣傷心時，必首先傷害心包。 故溫病學中，將外感溫熱病中因熱邪引起的神智昏迷、譫語等意識改變的症狀(腦炎、腦膜炎)稱為"熱入心包"、"痰蒙心竅"。
肺（相傅之官，治節出焉），相傅，輔佐之宰相。治節：治，水之名字也；節，竹節也，意為約束。(又有一說：治節，即治理和調節)。相傅之官是人體能量傳導與敷布的重要器官，處於宰相之位。與心相連共處於上焦，為五臟之華蓋。華，榮也。蓋，遮蔽也。肺將水穀之精華合以清氣輸送至五臟及四肢百骸。肺者，沛也，分佈清濁之氣(進行氣體交換，觀念近似西醫的lung)，以行於諸臟，使沛然莫禦也。心肺協同合作，尤如活塞運動，把氣、血、津液輸佈全身。心為君主之官，肺猶宰相輔佐君主，調治全身。例如心主血，肺主氣，氣血循環運行輸送養料，以維持各臟器組織的機能活動及其相互間的關係。中醫認為，肺給人體輸送能量的同時，又像大傘(中醫術語：華蓋)一樣保護著五臟，那就是衛氣遮蔽，以防寒邪侵入。是否意謂著好好護衛著呼吸道這道防線，可以避免以後發生很多內臟疾病？
脾（倉廩之官），脾位於中焦，在膈之下，脾主運化水穀精微，為人身氣血生化之源，故被稱為"倉廩之官"、"後天之本"。”穀藏為倉，米倉為廩。脾胃好比糧食倉庫一樣的器官，胃主受納水穀，脾主運化精微，以供應人體需要的各種營養物質，故稱倉廩之官。脾為土臟，居心肺之下，故從卑。又脾者，裨也。裨，《說文》，接益也。意思是裨助胃氣，以化穀也。古書云：“納穀者昌”，其在此乎。中醫的脾，類似西醫的消化系統,，飲食精微經脾之運化上輸至(心)肺，然後由 (心)肺分佈到全身，這才能完成對臟腑的供應作用。中醫的“脾”是現代醫學spleen和pancreas的合稱，而其生理、病理又遠非spleen、pancreas所能概括(4)。
腎（作強之官，伎巧出焉），作指由靜態變為動態（作，起也。），強字古字為彊，意思為弓有力。作強之官，相當於大力士。難理解的是後面部分，什麼是伎巧出焉呢？馬蒔注：“惟腎為能作強，而男女構精，人物化生，伎巧從是而出。”腎主骨生髓，主生長發育與生殖。故腎氣充盛則筋骨強健，動作敏捷，精力充沛，生殖機能正常，胎孕得以化生(5)。伎多被人強解為技﹔而技巧則又被解為生殖功能。腎，水臟，藏精與志。華元化謂為性命之根也。又腎者，任也。主骨而任周身之事，故強弱系之。中醫學對“腎”的機能，兩千多年前就提出了“腎主水”的理論，認識到腎與體內水、電解質代謝有著密切的關係。但中醫的腎，並不只是現代解剖學所描述的腎，而是包括了現代醫學的生殖、內分泌和神經系統等各方面。所以說中醫的腎，除了包括西醫的kidney外，又有生殖、骨骼、老化的概念，所以有敗腎、腎虧這樣的名詞。腎在五行圖處於正下方，功能是將向下的轉成向上的，這就是”作”。把儲藏的能量拿出來成為勢能（弓有力），交給肝使用。腎為先天之本，宜理解為”最原始的生命力”。
肝(將軍之官，罷極之本)，在中醫的五臟中最難解釋的，當屬肝無疑。肝臟為將軍之官，決勝於千里之外，要指揮別人，受不得約束(類似西醫的自律神經系統的概念？)。「罷」，從网（網）、能，(上網、下能)，更深一層的涵意：約束能力。「極」，物極謂之變。所以，極就是到了最的地步。罷極是什麼意思呢？是把約束狀態的能釋放，並使其充分運作。這個解釋和肝所相應的春三月（發陳）、木，冒也、木曰曲直、將軍之官、生、升發、少陽（暗示陽還會持續增加）、肝藏血（肝存有等待釋放的能量、物質、血）、風、震( 東方為震卦，由不動而動）都有著共通的象。肝是人體最大實質性器官，在人的生命活動中佔有十分重要的地位，是體內物質的代謝、解毒、分泌膽汁重要臟器。中醫學對肝的形態、位置早有記載。在《類經圖翼》、《難經集注》中對肝的描述與西醫解剖學記載基本上一致。肝的主要功能是疏泄，疏指疏通，泄指發散。身體輕鬆、活潑、通泰的狀態叫疏泄條達，它使氣機調暢(可以理解為西醫的自律神經系統平衡)，也負責藏血，以調整血液供應。所以中醫的「肝」除了指liver以外，還主司感覺與回應(包括了自律神經系統？)。肝為罷極之本，是指將束縛的能量（罷，從网能）妥善運用的意思。這個能量依本文腎的內容，宜理解為腎把儲藏的能量拿出來成為勢能（弓有力），交給肝使用。
