人體內的Internet---談中醫的經絡、針灸
圖、文/周敏郎 彰化市周小兒科診所
往事如煙
針灸能風行全世界，應該回溯到當年美國總統尼克森訪問大陸，看到他們用針灸麻醉開刀，大感驚訝。經過媒體報導之後，蔚為風潮。另有一說，1971年7月下旬，一位叫占士羅斯頓（James Reston），紐約時報的記者。因要報導中美建交，到北京去，但突然患上急性盲腸炎，在局部麻醉下，接受了盲腸切除手術。手術後第二日晚上，他胃部脹痛，一位叫李春源的針灸醫師在他雙膝部和右肘部扎了三針，加上肚上用灸條，結果二十分鐘後症狀全消。羅斯頓在紐約時報記載了這事，自此引起美國人對針灸的興趣。
針灸流行的那個年代，筆者應該是醫學系大一的學生吧(請不要推算我的年齡，年齡是女人的秘密，也是男人的秘密)。因為左腳踝在成功嶺受訓時受傷，又未獲妥善的治療，自此之後留下後遺症----即腳踝的關節運動受限。有一天突發奇想，找了一位針灸老師扎針，這是人生第一次，扎完針的感覺，到現在都還記得----就是感覺到”很有進步，整個關節輕鬆好多”，但接著第二次、第三次的療效，邊際效用就遞減了。有了這次經驗之後，我就四處拜師學藝。當年台中803軍醫院，有位針灸高手，我曾看他扎球後穴(經外奇穴，顧名思義，目的在刺激眼球後面的視神經)，很長的一根針，”啪”的一聲就扎進去了，不流血，我在旁邊看的瞠目結舌，心驚膽跳。另外一次親眼目睹針刺的”威力”，有一次老師示範扎風池穴。這位老師也是高手，素負盛名，一針下去不到兩分鐘的時間，就看到學員臉上冒出豆大的汗珠、有點頭暈、想吐(暈針)。這一幕讓我印象深刻，確定針刺有部分的機轉，是透過自律神經完成的。
從放血到針刺療法
針刺療法的前身，ㄧ般認為是砭石。這是尖的石塊，中國古代用尖石當作針或手術刀治療病患。最初是用於刺割瘡、放膿、按摩和熱熨，後來棄砭石而改用針。今天「針砭時弊」這個成語，也暗有「治病」的意味。日本學者Kuriyama曾細心地對照了傳統中醫學和希臘醫學的觀念，發現同中有異。在古代，中西的針刺療法頗有共通點。例如，在希臘醫學的著作裡，選取不同的體表部位放血，選取血管是按內臟病灶診斷作決定，認為體表各部位與內臟功能有特殊的對應關聯。這與中醫學說「以表通裏」的臟腑和臟象學說的思路相近。
經典裏的俞穴與經絡
陰陽相貫(表裡相合)、如環無端(循環貫注)
「經絡」原初只是大小血管(包括動、靜脈)的統稱。經是大血管、絡是眾多無名的靜脈網絡 (經者，徑也；經之支脈旁出者為絡) 。<靈樞˙九針十二原>初次提出「欲以微針通其經脈，調其血氣。」這裡明言注重調理血氣功能，已不只限於放膿和退熱。理論的要求令血管經脈漸變為半實物半抽象的「經絡學說」。1972至1974年間，在湖南長沙馬王堆考古發現三座古墓，其中第三座有許多西漢的帛書、竹簡，包括一批已佚的醫書。與<靈樞˙經脈>篇的「十二經脈」比較，馬王堆醫學卷的「十一脈」的特點是：
1.
馬王堆醫學二卷<脈灸經>沒有手厥陰經。<靈樞>「十二經脈」中的「手厥陰」心包經顯然是後來才加入古代經脈學說的。中醫的五臟本來就沒有「心包」這一臟。
2.
在馬王堆<足臂十一脈灸經>，十一脈的血流全部向心而行，沒有血氣循環觀念。<靈樞>「十二經脈」的流向是六條向心臟、六條離心而行。向心和離心的經脈數目相同，互相銜接，才能滿足「如環無端」的血液循環理論。這顯示了<靈樞>的解剖和生理觀念比馬王堆醫學進步。
3.
在馬王堆醫學中，十一脈與五臟六腑並不配對。<足臂十一脈灸經>只有兩條脈與心、肝相連繫(人體內心與肝的主要血管最大，這應是基於解剖所見)。<靈樞>的「十二經脈」把經脈與臟腑相配對，內外結為網絡，經脈與臟腑相通，創造出內容較豐富圓滿的理論(1,4)。
經絡，由經脈和絡脈組成(如表1)。經脈，經脈包括了十二經脈（亦稱為正經），和奇經八脈。附屬於十二經脈的有十二經別、十二經筋和十二皮部。所謂正經，即手足三陰、三陽經脈的總稱。合為十二條經脈，故又稱「十二經脈」，亦謂「十二正經」。因受古代陰陽五行學說的影響，經絡也分陰陽，循行在肢體內側及胸腹部者屬陰經，循行於肢體外側及腰背部（太陽曬到的位置）屬陽經。陰經陽經各六條，而每條有其聯繫的臟腑，陰經連內臟，陽經連六腑，左右對稱。
十二經脈的走向和交接有一定的規律。《靈樞˙逆順肥瘦》中說“手之三陰，從胸走手；手之三陽，從手走頭；足之三陽，從頭走足；足之三陰，從足走腹。”十二正經，由手太陰肺經→手陽明大腸經→足陽明胃經→足太陰脾經→手少陰心經→手太陽小腸經→足太陽膀胱經→足少陰腎經→手厥陰心包經→手少陽三焦經→足少陽膽經→足厥陰肝經→(又回到手太陰肺經)。十二經別(「別」是「分支」的意思)(深入臟腑深部)是從十二經脈分出的較大分支，是正經別行深入體腔裏的支脈(經別是行於深層又上下直行的經脈，請留意，與行於淺層同為十二經脈分出之支絡的絡脈不同。)。十二經筋(主管關節運動)是十二經脈之氣濡養筋肉骨節的體系，是附屬於十二經脈的筋膜系統。十二皮部(相連皮膚)是十二經脈功能活動反映於體表的部位，也是絡脈之氣散佈之所在。
有正經，就有不正經。像我這個人就不正經，啊！講錯了，不正經應該叫奇經。奇經總歌訣：「正經經外是奇經，八脈分司各有名，任脈衽前督於後，衝起會陰腎同行。陽蹻跟外膀胱別，陰起跟前隨少陰，陽維維絡諸陽脈，陰維維絡在諸陰。帶脈圍腰如束帶，不由常度號奇經。」奇經八脈交錯於十二經之間，也有一定的循行路線，但它分佈不如十二經那樣遍及全身，如人體上肢就沒有奇經的分佈；其走向，除了帶脈環行腰際、衝脈有一分支向下行走外，餘皆由下肢或少腹向上行走。此外，奇經八脈之間無所謂陰陽表裡關係，除了督脈以外也不直接與臟腑絡屬。這些都是奇經之所為「奇」的主要原因。奇經八脈除任、督二脈有自己的獨立腧穴外，其他六條經脈的腧穴都寄附於十二正經與任、督脈之中。古人認為其由溝渠池塘(滯洪池的概念)而對氣血有調蓄作用，同時還可進一步加強十二經脈之間的聯繫。督脈多次與手足三陽經及陽維脈交會，能總督一身之陽經，故又稱「陽脈之海」。督脈又行於脊裏，上行至腦，並從脊裏分出屬腎，因此與腦、脊髓和腎關係密切。由於這些關係，有人認為督脈具有如西醫學的腦垂體―腎上腺軸的功效。任脈多次與手足三陰經及陰維經交會，能總任一身之陰經，故又稱「陰脈之海」。此外，任又與「妊」意思相通。衝脈有總領、調節十二經脈氣血的作用，故稱「十二經之海」，又稱為「血海」，同時與婦女胞宮血供應、月經有密切關係。帶脈約束聯繫縱行於軀幹部的諸條足經，並有固護胎兒和控制婦女帶下的作用。陰維脈、陽維脈，聯繫陰經與陽經，分別主管一身之表裏。陰蹻脈、陽蹻脈，主持陽動陰靜，共統下肢運動以及寤寐(醒和睡，常用以指日夜)。
絡脈可分別絡、浮絡和孫絡三類。別絡也是經脈較大的分支(絡脈是由經脈分出行於淺層的支脈。請留意“淺層”這兩個字)，十二經脈和任、督二脈各自分別出一絡，加上脾之大絡，總計十五條，稱為十五絡脈，分別以其發出處的命名，別絡有加強表裡兩經在體表聯繫的作用。浮絡是循行於人體淺表部位，如皮膚表面，而常浮現的絡脈，孫絡則是再細分，數不盡的絡脈(2)。
尋找獨特的經脈實體
針灸在中醫裡面，算是最有條理、最有規則性。所以在針灸與西方醫學接軌方面過程是比較順利的。西醫裡面的復健醫學、疼痛醫學、麻醉學接受了針灸學的「針刺療法」(acupuncture)，部分亦作為一種物理治療方法，「灸法」(moxibustion)則仍被拒諸門外。
人體的皮膚表面就像一幅地圖，皮膚區與神經節有內在的關連。由脊髓背根神經節供應的皮膚區，稱為「皮節」(dermatome)。那麼，針灸的機理，可能便是刺激皮節，反方向對與該脊髓神經節相關的內臟發生作用。例如針刺腳底「湧泉穴」，皮節是Sacral段的S1，而S1神經與泌尿功能及性功能相關，這便可以解釋中醫「湧泉穴」在這些範圍的治療作用。但是解剖學教授會說：「很多人已經這樣想過了，如果針灸的機理是這樣簡單就好了。」
在中醫學裡，「經脈(經絡)學說」與「臟腑學說」並稱，它們面對現代解剖學的挑戰也相似。刺激俞穴可以調節生理狀態和紓解病狀，這些功能大多不是在針刺的部位發生的，有遙距與整體的調節作用。經脈的本源是血管，血管卻不能解釋這些遙距反應。經脈到底是什麼生物結構？無論應用解剖學、組織學、99mTc同位素追蹤研究及皮膚「低阻抗點」循經研究，尋找獨特的經絡實體結構，結果都是失敗。
身體的經絡系統，有如地圖上的經緯線（即是一種有實用價值的虛線）。在這種理解下，西方學者對經絡的看法，多從已知的神經系統、血管和淋巴系統來解釋。有人指出，十二經脈與周邊神經關係密切，如手太陰肺經循行線與肌皮神經的前側束(anterior branch of musculo-cutaneous nerve)相近，手少陰心經與尺神神經(ulnar nerve)，手厥陰心包經與正中神經(median nerve)對稱等，甚至背部膀胱經的內側循行亦與交感神經幹在體表的投影十分接近。另有學者指出，經脈循行路線與血管和淋巴系統的路線有多疊之處，尤其在手腳位置。有外國學者研究，認為近年流行的壓痛治療法(trigger point therapy)中的壓痛點，有七成與中醫的穴位對稱．故相信中醫穴位的實質便是壓痛點，只不過是加上了陰陽五行的哲學，和用壓痛點治療內臟痛而已。
實踐中的俞穴(不執著理論、臨床重實效)
五輸穴，“輸”有轉輸的意思，是十二正經分佈在肘、膝關節以下的井、滎、輸、經、合五類腧穴的統稱。《靈樞·九針十二原》：「所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經，所入為合。」經氣在人體四肢運行就像水流一樣從小到大，將「井、滎、輸、經、合」這五個特定穴按順序從四肢末端向肘膝方向排列，意味著經氣在四肢運行的節點。井穴分佈在指、趾末端，似水之源頭(“井”就是水的源頭，“井之為義，汲養而不窮”。)，為經氣所出；滎穴分佈於掌指或跖趾關節之前，經氣似涓涓小溪(“滎”的意思是迂迴的小水，像山溪細流。)；輸穴分佈於掌指或跖趾關節之後，似水流由小變大，經氣漸盛(“俞”是灌注的意思，像山泉的瀑布，傾瀉而下。)；經穴多位於前臂或脛部，似大江大河，經氣盛行(“經”是主道，像寬廣的江河，暢行無阻。)；合穴多位於肘膝關節附近，似江河入海，經氣充盛入合於臟腑。(“合”喻做江河之水匯入大海。)“五輸穴”在一條經絡中的功能，就像是一個公司裏不同部門主管的作用，當您跟某公司需要有業務往來，您必須找對部門主管，五輸穴類似這樣的意義。五輸穴主治病證各具特點：井穴可治胃脘部痞滿，滎穴多用於熱病，輸穴主治關節痛，經穴以療咽喉病，合穴適於腸胃病的治療。中醫經典《難經》上說：“井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節痛，經主喘咳寒熱，合主逆氣而泄。”即是此意。
十二原穴，十二經脈在四肢各有一原穴。臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原(氣)。陽經較長故有一原氣留止之原穴，而陰經則以五輸穴的俞穴作為原穴。八脈交會穴，十二經脈和奇脈八脈常相互交會，因此便有一穴同屬兩經者，即為「八脈交會穴」。難經還提出了「八會穴」的概念，意謂此八穴對臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓各有重要的作用。
「經脈學說」甚至比「臟腑學說」更繁複得多。中醫雖然尊奉經絡理論，但在臨床上卻多是靈活地取穴應用，並不受其所屬的經絡局限。許多「素負盛名」的穴道如：內關、合谷、足三里，都有多臟腑多種病症的治療功能。此外，位於人體背部的「背俞穴」-----肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞等---雖是位於膀胱經上，卻是依脊椎神經節分佈的，醫治五臟六腑疾病，完全與膀胱經無關。另外五臟六腑在胸腹各有一特定穴位，稱之為募穴(募，有募集之意)。募穴同背俞一樣，主要是根據其迫近(接近)於某一臟腑的位置來確定的，因此並不僅限於本經；在診斷和治療臟腑病變上也有同樣的實用價值。絡穴，絡脈在由經脈別出的部位各有一個俞穴，稱為絡穴，十二經脈各有一絡穴，皆位於肘膝關節以下，加上任脈的絡穴鳩尾，督脈之絡穴長強，脾之大絡大包穴，共有十五穴，故稱為”十五絡穴”。 郄穴，郄穴的“郄”有空隙的意思。郄穴是各臟腑經氣深聚的地方。它可以治療本經的急性疾病，十二正經各有一個郄穴，再加上陰維、陽維、陽蹻、陰蹻各有一個郄穴，全身共有十六個郄穴。重實效不執著理論，在臨床針灸素來如此，可能在<內經>時代已經如此(3)。
針刺療法的現代化之路
世界衛生組織建議採用針灸治療的病症只有43種，確認針刺麻醉在常見的手術效用穩定的僅20至30種。這與中醫自信有效的數目相差甚遠。依美國國家衛生研究院的證據醫學標準，效果確認為顯著的，更只有不到10種。雖然有此差異，最少有一部份課題通過了這嚴厲的一關，令針刺療法的客觀可信性提高(4)。
既然證據醫學告訴我們只有幾個穴道療效是顯著的。以上林林種種有關經絡理論的部份，套句徐志摩的詩 “偶然”-----你記得也好，最好你忘掉。所以您只要記得以下幾個臨床上療效確實的穴位也就夠了。中醫相傳好幾個歌赋，其中以四總穴(傳統的)、十總穴(現代的)、馬丹陽天星十二穴，最為出名。馬丹陽，這個人您可能沒聽過。沒關係！讓我為您介紹一下，您馬上就記得了。他就是馬丹娜的哥哥，對不起！這是我亂講的。他是明朝的著名的醫家，因為用穴的方便性，以及有效性，發展了十二個穴道，在《針灸大成》中稱之為「馬丹陽天星十二穴」。這些歌賦的內容如下。四總穴：
肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收。十總穴： 肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收， 內關心胸胃，脇肋尋支溝，外傷陽陵泉，婦科三陰交，
安胎公孫求，阿是不可缺。馬丹陽天星十二穴，幾乎可用以治療全身所有的疾病，「三里內庭穴，曲池合谷接，委中配承山，太沖崑崙穴，環跳與陽陵，通裡並列缺；合擔用法擔，合截用法截，三百六十穴，不出十二訣。治病如神靈，渾如湯潑雪，北斗降真機，金鎖教開徹。至人可傳授，匪人莫浪說。」就是說雖然有三百六十個穴之多，不出這十二個穴，只要補瀉的處方正確，就什麼病都能治了。而且還說治病有如神靈，應手即愈，就像用熱水潑在雪地上，一下子就溶化了。還說這些穴道是北方之神所傳授的。因此，針一扎進穴道，連金鎖都可以打開。關於馬丹陽天星十二穴，個人所蒐集的中醫書籍中寫得最好的是「黃維三教授中醫論文集」內的一篇文章：馬丹陽天星十二穴治雜病歌註解，有興趣的前輩可以參考(5)。另外經穴的圖譜，個人所蒐集的圖譜中，畫得最好的是日本人木下晴都所著「臨床經穴圖」，這本圖譜的特色是採用局部解剖的方式畫圖(大部分的圖譜多採用系統解剖方式畫圖)，並且充分發揮日本人龜毛的特性，畫得非常精細，銅版紙印刷，令人愛不釋手(6)。
結語
中醫常以「五行學說」作為理論的基石，有人因此以為攻破五行學說與臟腑經絡學說，就可成功地砸爛中醫學的基石。然而，這種想法是不成立的，例如擊破五行學說，並不會令李時珍的<本草綱目>失去臨床價值；駁倒經絡學說，也不能否定針灸的療效。倒是臨床有一個小叮嚀，古人很早就說：「胸背薄如餅，腹部深如井」，就是在形容胸背部位下針的時候要特別小心，否則容易引起氣胸。
最後心中仍有兩點困惑，提出來請教諸位賢達前輩。其一，雖然勉強承認經絡的循行路線是一條不存在的虛線，但是觀看古書中的經絡圖，看起來不像是隨意亂畫的，心中仍然好奇這些經絡路線是如何畫出來的？其二，筆者注意到十二正經當中只有手陽明大腸經，有分支繞至上唇鼻中央督脈的水溝穴（人中），然後左脈右行，右脈左行，分別至鼻孔兩旁（迎香穴）。亦即只有手陽明大腸經越過中線，繞到對側是否暗示古人已經發現，經由脊髓而傳至腦的神經衝動，交叉方式進行，即錐體交叉(pyramidal decussation)，可是翻遍醫書，沒有一本對此做進一步的探討與說明。
參考資料
1.楊甲三：針灸學(上)，未載版次，台北市，知音出版社，1996：14-17.
2.朱邦賢：中醫學三百題，初版，台北市，建宏出版社，1998：129-152.
3.黃維三：針灸科學，初版，台北，正中書局，1997：210-234.
4.區結成：當中醫遇上西醫，初版，香港，三聯書店，2004：132-143.
5.黃維三：黃維三教授中醫論文集，初版，台北，知音出版社，1997：315-349.
6.木下晴都：臨床經穴圖，未載版次，台北，培琳出版社，1997：2-27.
