文/周敏郎 彰化周小兒科診所
一位面貌姣好，身材火辣的女郎。一日，穿上低胸禮服，要在禮拜天到教堂參加禮拜。不意，被在門口迎賓的神父給擋了下來。委婉地告訴她，這樣的服裝不適合出現在教堂。女郎高聲抗議：「I have a perfect right. (權利)」，神父仔細地上下打量她一會兒，回答：「嗯！您的左邊也不錯」
以上博君一笑的笑話跟”部位”有關，就由此轉入中醫診斷跟”部位”有關的表、裏、半表半裏。依照中醫的說法，根據八綱理論，陰陽，辨別疾病的類別;表裏，辨別疾病的部位; 寒熱，辨別疾病的性質; 虛實，辨別邪正的盛衰。由陰陽、表裏、寒熱、虛實這八個證、四對矛盾即可概括疾病的類別、部位、性質和邪正盛衰等各方面的複雜情況，似乎面面俱到，包羅萬象。但在實際運用過程中並非這樣簡單。就以表裏來說，表裏僅粗略的辨明疾病的位置，但是我們對疾病的認識不能僅僅停留在這樣一個浮淺的位置，而有必要通過四個詳辨(臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證)進一步詳細辨明病位。四辨之中又當以臟腑辨證為基礎。人體是個複雜的有機整體，人類所患的疾病也必然千變萬化、錯綜複雜。但就疾病的基本屬性來說，卻可概括兩方面：一是部位，即病位; 二是性質，即病性。(1)不管病人所患的疾病多麼複雜，我們在給它下診斷時也總不外乎這兩種屬性，譬如：肝膽濕熱，肝膽是病位，濕熱是病性; 肺腎陰虛，肺腎是部位，陰虛是病性。西醫的診斷病名，也是如此。譬如：肺炎，肺是病位，炎是病性; 腎臟結石，腎臟是病位，結石是病性; 心臟衰竭，心臟是病位，衰竭是病性。本文集中在探討”部位”中表裏概念中的半表半裏；顧名思義，半表半裏是介在表裏之間，古人以horizontal
來看人體，想像一下三明治，病邪由外而內，由淺而深，即由表而裏, ，半表半裏在兩者之間(與之相對的是三焦，是vertical 的概念，上、中、下，三焦)，然而中醫的半表半裏，以西醫的眼光來看，所指何事?
依中醫名詞術語大辭典：
半表半裏指病變部位既不在表，也不在裏，而介於表裏之間。例如少陽病，在三陽來說，已離開太陽之表，但又未入陽明之裏，出現寒熱往來、胸脇苦滿、心煩作嘔、不欲飲食、口苦、咽乾、目眩、脈弦等。稱為半表半裏證。(2)
中醫一向有少陽如瘧的說法，我們就來複習一下瘧疾在人體中的生活史。瘧疾在人體發展可分為紅血球外時期(exoerythrocytic phase)主要在肝臟，及紅血球時期(erythrocytic phase.)。當蚊子叮咬人類，吸血飽餐一頓，孢子蟲(sporozoites) 從蚊子的唾液進入血液，然後移行至肝臟。短短三十分鐘內感染了肝細胞，在這裡進行無性生殖、複製，這段時間是沒有症狀的，期間約六到十五天。當時機成熟，成千的裂殖子(merozoites)隨著肝細胞的破壞進入血液，轉而感染紅血球，開始了紅血球時期(erythrocytic phase.)。在紅血球內複製，週期性重覆的破裂（periodically breaking out），再入侵新的紅血球，這種數量放大循環（amplification cycles）不斷的進行。臨床表現的寒熱循環，正是起因於裂殖子(merozoites)在紅血球間不斷的複製進出。一些裂殖子(merozoites)轉變成雄、雌-配子母細胞(gametocytes)，此時若有蚊子叮咬，蚊子就可能由此獲得配子母細胞(gametocytes)。配子母細胞(gametocytes)的交配及有性生殖在蚊子的腸道中進行，新的孢子蟲（porozoites）出現，並移行到蚊子的唾液腺，完成整個瘧疾原蟲生活史。
又1940年代，曾有學者Fenner認為一些潛伏期較長的發疹性疾病，如：麻疹、水痘、天花、德國麻疹等，其致病機轉應該都相類似，於是做了一些研究，並依此作了以下的推論，這些病毒的致病機轉應可分為五個步驟：(1)病毒侵入人體，並在局部增生、繁衍; (2)進入血流，發生第一次的病毒血症(病毒量少); (3)在內臟器官(如肝臟、脾臟等)進一步地增生、繁衍;(4)再次進入血流，發生第二次的病毒血症(病毒量大);(5)侵犯標的細胞或出現皮疹。(3)第二次的病毒血症在病理上有重要的意義。若把整個致病機轉，比喻為：敵軍搶灘成功(病毒侵入 )-à建立據點(局部增生、繁衍)-à伺機流竄(第一次的病毒血症，病毒量少)à擴充勢力(在內臟器官進一步地增生、繁衍)-à以人海戰術、數量龐大的軍隊大舉進攻(第二次的病毒血症，病毒量大);-à攻佔目標(侵犯標的細胞)。其中病程的轉折點(中醫稱少陽為樞，樞者，樞紐也
)就是第二次病毒血症(secondary viremia)，正是靠著較高的viral shedding and viral load，經由血液，攻佔標的細胞。狂犬病病毒是一個好的例子，病毒首先在被咬的肌肉組織複製(表)，而後經由病毒血症(半表半裏)，攻佔中樞神經(裏)，狂犬病的臨床症狀於焉發生。
綜上所述，我們可以推測中醫的半表半裏，應該相當於第二次病毒血症或其它類似的情形(如瘧疾的紅血球時期erythrocytic phase、bacteremia
等)。若再以中醫臟腑經絡密切連繫的觀念，(4)少陽經(半表半裏)包括肝膽、胸脇區、耳喉區，形成一個系統，其來有自。所以若以西醫的病名來說，可能包括： 1病毒感染併發腹肋區疾病如胃腸炎、肝膽炎、肋膜炎、肋間神經痛。2上呼吸道感染併發耳喉區炎性反應，或原虫類疾患如瘧原虫等破壞肝脾功能。若以中醫典籍來說，相當於傷寒論三陽病中之「少陽病」，溫病條辨中焦篇之「少陽瘧」、「中焦瘧」。金匱要略瘧病篇中之「瘧母」。
用藥方面以和肝補脾藥為主，如柴芩(柴胡、黃芩)、芍草(芍藥、甘草);、枳朴(枳實、厚朴)、二香(木香香附)、二皮(青皮陳皮)、元棟(元胡川棟)、丹金(丹參鬱金)。其藥義為改善肝膽脾胃機能、消炎解熱、調整自律神經功能。常用方如------小柴胡湯、大柴胡湯、黃芩湯、黃連湯、四逆散、逍遙散、加味逍遙散、溫膽湯、抑肝散、柴胡清肝湯。關於治法有兩點進一步說明; 其一，半表半裏中醫禁用汗吐下三法，所謂「邪在表宜汗，在上宜吐，在裏宜下。若在半表半裏，則從中治，宜和解」。以西醫的眼光，汗(過度發汗)、吐、下均會消耗體內津液(水份及電解質不平衡)，不利於疾病的恢復。其二，傷寒論三陽病中「少陽病」，立 「少陽」於人身之半表半裏，邪入其間則陰陽相移(拉鋸戰)、寒熱交作、治以和解法。此時正邪相爭，兩方力道相當，相持不下。所以所謂的和解法，一方面就是使用藥物消彌邪氣的力道(清法)，一方面使用藥物增強正氣的一方(補法)，即可以改變兩方相持不下的僵局，使疾病往恢復的方向發展。所以觀其用方之義，所謂「和解法」，實為「清法+補法」(消炎解熱+改善功能)之藥物組合。如黃芩湯(黃芩、芍藥、甘草、大棗)治療胃炎泄瀉以黃芩清之(消炎解熱)，以芍草棗補之(改善功能和補充體力)，小柴胡湯(柴胡、黃芩、人參、甘草、半夏、生薑、大棗)治療肝炎以柴芩消炎解熱，以人草夏薑棗改善功能。少陽病常用方中，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、黃連湯等，臨床多用於消化系統，如肝膽炎、胃腸炎等。(5)
小柴胡湯是和解法的代表性的方劑，有必要進一步闡釋。近代冉雪峰在其著作“歷代名醫良方注釋“中提到小柴胡湯：「查此方為和解少陽之主方。柴胡微苦微寒，正清少陽微火，其嗅芳香，適合火鬱發之之義。外邪未解用人參者，病羈數日，正氣已傷，邪即傳至半表半裏，足徵正不勝邪，儼有內搏，傳入三陰之勢，故用人參以維護正氣，一面托邪外出，一面堵邪內入，所以服此方後，有必蒸蒸而振，發熱汗出而解的景象。蒸蒸而振者，人參興奮正氣之力也。發熱汗出而解者，卒之正伸熱發。熱發汗出，汗出邪解，此數語將病之進退，藥之功能，曲曲繪出。」;(6) 近代醫家秦伯末謂：和解，是和其裏而解其表。和其裏不使邪再內犯，解其表仍使邪從外出，含有安內攘外的意義，目的還在袪邪。所以小柴胡湯用柴胡、黃芩清熱透邪，又用人參、甘草和中，佐以半夏、薑、棗止嘔而和營衛。這方法不僅用外感發熱，內傷雜證出現不規則的寒熱往來，也能用來加減。由于小柴胡湯能和解少陽，故凡傷寒少陽證見往來寒熱，胸脇苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽乾，脈弦，苔薄白; 婦人傷寒熱入血室(熱入血室之證均與月經的適來斷有關。從其發病過程中的某些階段來看，“子宮炎症“、產褥感染“等急性期的症狀表現與《傷寒論》原文論述的熱入血室證相似)，以及瘧疾、黃疸等雜病見少陽證者，均可用本方治療。(7)現代常以本方治療多種發熱性疾病，如：上呼吸道感染、瘧疾、病毒性肝炎、敗血症、胸膜炎、膽道感染等，但必須見有少陽證者始為適宜。
假如小柴胡湯是一把屠龍寶刀，則柴胡、黃芩就是刀刃的所在。依中醫傳統的說法，柴胡屬辛涼解表藥，性味苦微寒，作用:和解退熱，疏肝解鬱，升舉陽氣，歸經肝膽經。若以西藥的觀點，其作用在中樞神經，有中樞抑制作用，或許可以解釋其所謂“解鬱”--鎮靜安定作用; 還有抗炎作用：能抑制組織胺或5-羥色胺引起的血管通透性增高，具抗滲出，抗肉芽腫作用，其抗炎是通過促進腎上腺，尤其是促進腎上腺皮質的分泌。對於消化系統：增加膽汁和糞使排泄量來降低血漿膽固醇，所以說有利膽作用，可用於膽結石，急慢性膽囊炎。而黃芩屬清熱燥溼藥，性味苦寒，作用清熱燥溼，瀉火解毒，止血安胎。以西藥觀點，有抗病原微生物作用，具有廣效的抗菌作用，早已被用於多種傳染病，腸道感染，皮膚軟組織感染，尿路感染等各種感染。其它尚有利尿、降壓作用，保肝利膽作用、解痙作用(抗乙醯膽鹼作用)、抗過敏作用等。(8)以上西醫藥理作用僅供參考，中藥方劑是在中醫理論基礎上發展而來的，「方」是一種治療方案或有規律有法度的治療戰略戰術措施，「方」決不是簡單的A味藥＋B味藥＋C味藥等等的藥物組合。
結論，半表半裏證是血液中的紅血球受寄生蟲破壞或病原微生物感染所表現出來的病證。其特徵是病原微生物進入血液(secondary viremia )，破壞紅血球，但重要的內臟器官(target cell)尚未受損傷，神經、內分泌、免疫系統未出現明顯障礙，只有消化系統出現輕度功能障礙，而為半表半裏。和解藥具有清熱抗炎，調整肝膽道和胃腸道平滑肌功能，和減輕肝臟損傷的作用。(9)
參考文獻
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