文/周敏郎 彰化市周小兒科診所
志明與春嬌是一對熱戀中的情侶，夏天某日，兩人相約在西門町逛街。志明提議去看電影，於是兩人選了一部愛情文藝片，進入電影院觀賞。影片放映半途中，春嬌起身到廁所小解。回座後，依偎在男友身旁，手循例撥弄撫摸志明的腿毛，沉浸在劇情中。過了好一會兒，耳畔傳來一位陌生男子的聲音：「小姐，你摸夠了沒有?」，原來春嬌在黑暗中坐錯了位置。
說到’’摸’’，醫者使用’’摸’’來收集病人的臨床資訊，不分古今中外、不論中西醫師皆同。然而中醫獨鍾情於脈診。脈診給人的印象又是神奇神秘，虛玄難學。脈診雖然列為四診(望、聞、問、切)之末，或為可捨之診，而卻時常傲居四診之首，甚至取代其他三診。本文試圖破秘解奧，還脈診本來面目。
獨特的生理觀：肺朝百脈，獨取寸口。
寸口又稱脈口、氣口，其位置在腕後橈動脈所在部位。獨取寸口的理論依據是：寸口為手太陰肺經之動脈，為氣血會聚之處，而五臟六腑十二經脈氣血的運行皆起於肺而止於肺，故臟腑氣血之病變可反映於寸口。《素問.五臟別論》云：’’氣口何以獨為五臟主?曰：胃者，水穀之海，六腑之大源也，五味入口，藏於胃以養五臟氣，氣口亦太陰也，是以五臟六腑之氣味，皆出於胃，變見於氣口。’’
古人認為：胃所吸收水穀的精氣，不能直接供應臟腑，必須先輸之於脾(中醫的脾，類似西醫的消化系統)再經脾之運化上輸至肺，然後由肺分布到全身，這才能完成對臟腑的供應作用。由於全身的血脈都是通向肺的，而肺又是司全身氣的周流的，所以五臟六腑的營養，藉著肺氣的分布輸送而供應全身，因此，五臟六腑的病變，也就表現於寸口脈位。(1)
一言以蔽之，古人想表達的是：身體的狀況應該能反映到脈象上，所以應該可以診病，這是脈診的理論基礎。現代醫學了解，脈博的形成與心輸出量和血管的舒縮變化密切相關，而心輸出量和血管的舒縮變化，又是神經、心臟血管、血液等系統整合調節適應內外環境變化的表現之一，因此，通過診察動脈的張力、速度、節律、幅度、性質及動脈壁的一般狀態，就可以間接推測有機體各系統的變化。脈博可能是神經、心臟血管、血液等系統異常的資訊輸出視窗-------但這只是從理論上說有聯繫，至於程度又如何?能不能由反映整體的脈象上摸出?尚需要思考兩點：一是這些病變在脈象上有無特異性的反映?二是如果有，這反映能否察知?(2)
診脈的時間最好是清晨，《素問.脈要精微論》指出：’’診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。“平旦，又稱黎明、早晨、日旦等，因為清晨病人不受飲食、活動等各種因素的影響，體內外環境都比較安靜，氣血經脈處於少受干擾的狀態，故容易鑒別病脈。但也不是說其他時間不能診脈。診脈時運用指力的輕重和挪移，以探索脈象，中醫稱為擧、按、尋。用輕指力按在皮膚上叫擧，又叫浮取或輕取；用重指力按在筋骨間，叫按，又稱沉取或重取；指力不輕不重，還可亦輕亦重，以委曲求之叫尋。因此診脈必須注意擧、按、尋之間的脈象變化。
寸關尺分配臟腑的合理性及千古之謎---“肝生於左”
寸口分寸、關、尺三部，以高骨(橈骨莖突)為標誌，其稍內方的部位為關，關前(腕端)為寸，關後為尺(肘端)。寸關尺三部可分浮、中、沉三候，是寸口診法的三部九候。寸關尺分候臟腑，導源於《內經》，後世對寸關尺分候臟腑，大致以《內經》為依據而略有不同。目前關於寸關尺分配臟腑，多以下列為準。左寸：心與膻中；右寸：肺與胸中。左關：肝、膽與膈；右關：脾與胃。左尺：腎與小腹；右尺：腎與小腹。脈位的排列大致上都對應了身體部位的排列。上位(寸)對應了橫隔膜以上的身體部位，中位(關)對應了橫隔膜到肚臍之間的身體部位，下位(尺)則對應了身體的下部位。但必須指出，寸關尺分配臟腑，其所候的是五臟六腑之氣，而不是臟腑之脈出於何部，正如李時珍的《脈訣考證，臟腑部位》所說：’’兩手六部皆肺經之脈，特取此以候五臟六腑之氣耳，非五臟六腑所居之處也’’。(3)為什麼會這樣配置？ 中醫一向有：”人身小天地者也”的觀念，陰陽家再加上易經八卦，遂有如下的推論。經言：心肝居左，脾肺居右。是臟氣之出於左右?抑臟體之偏與?曰：天為陽，地為陰，東南為陽，西北為陰。聖人南面而立，左為陽，右為陰。天一生水，水生木，木生火，是以心肝居左也。地二生火，火生土，土生金。是以脾肺居右也。此先天之五行，本於陰陽水火，分而上生。非臟體之謂也。又心主脈，肝主血，血脈生於水精。是以左手三部俱主血。肺主周身之氣，脾主元真之氣，氣生於火，是以右手三部皆主氣。此皆陰陽互換之妙，善診者不可不知。(4)
您注意到了嗎？肝配置在左手。中醫“左肝右肺”一說，來源於《內經》，這是《內經》中的一個千古之謎。“左肝右肺”的真正含義，究竟是什麼？ “左肝右肺”一詞，是“肝生於左，肺藏於右”之省文，出自《素問·剌禁論》篇，原文說：“肝生於左，肺藏於右，心部於表，腎治於裏，脾為之使，胃為之市“。根據《內經》，人類居於天地“氣交”之中。天地陰陽二氣是這樣進行氣交運動的：“上者右行，下者左行”（《素問·五運行大論》）。所謂“上者右行”，言天氣右旋，自東而西以降於地，所謂“下者左行”，言地氣左轉，自西而東以升於天。所以，《素問·陰陽應象大論》說：“左右者，陰陽之道路也。”
根據《內經》，“人與天地相應也”, 說明人體臟腑之間，也存在著臟氣升降相交運動。洛書不但為人體臟象方位學奠定了基礎，而且為臟氣升降確定了其運行方向。因水為至陰，故居於下；火為至陽，則居於上；木主升發故居於左，方位在東；金主收降，則位於右，方位在西；土為成數之母，故居於中。如此，臟氣升降圖為：心火下降，腎水上濟，肝木左升，肺金右降。脾胃居中，為升降之樞紐：脾之所以升，肝輔之也；肺氣降胃氣亦隨之降也。從上述臟腑氣機升降圖，完全可以得出結論：“左肝右肺”，不是指肝居於左，肺居於右。而肝與左，肺與右，只是代表著全身陰陽、氣血升降之通道。所以，
“肝生於左，肺藏於右”，當正確解釋如下： “肝生於左”，生，《廣雅》：“生，出也。”出，《考工記》玉人注：“向上謂之出”。左，乃《五運行大論》中“下者左行”之“左”。故“肝生於左”者，謂肝氣從左向上升也。
“肺藏於右”，藏，《詞源》：“潛匿”也。潛，《中華大字典》：“潛，沈下”，“沈，下也”。右，乃《五運行大論》中“上者右行”之“右”。故“肺藏於右
”者，謂肺氣從右下降也。
中醫有兩個傳統，一是崇古，言必稱內經、難經、傷寒論，奉經典為圭臬。二是尊師重道，不敢懷疑、反駁老師所講的。管見以為(1)獨取寸口的理論，不能服人。五臟中各個臟都聯繫著全身，一損俱損，一榮俱榮。你肺朝百脈，畢竟是輔，心主一身血脈，才是五臟六腑之大主，輔豈能代主?而且若是橈動脈可為代表，沒來由別的動脈就不能診病！獨取寸口的唯一理由，就是容易 approach而已(2)關於臟腑配置，應該是古人天馬行空的想法，試想如何在方寸之間，去區別五臟六腑的病變?(3)至於’’左肝右肺’’，雖然傳統的中醫醫家及陰陽家費了一番很大的力氣，嘗試去自圓其說。個人認為如同上述的理由，是古人天馬行空，想當然爾的想法。要不，就是一開始就搞錯了，只好將錯就錯。
忘情臟腑配置，專注脈象
脈搏是種舉世相同而且不變的自然現象，只是不同民族對其有不同的觀點---有點像賈斯特羅(Jastrow)的兔鴨圖，有些人看到了兔子，有些人看到鴨子。而這正是相互對照能夠啟發我們的地方。由脈搏與脈象這兩個名詞，可以看出西方醫學感受到的是’’脈’’的’’搏動’’，中醫顯然注重的是’’脈’’的’’形象’’。中醫累積的幾千的經驗，在這方面或許有可觀之處。(5)
在脈學發展過程中，因個人經驗之不同，脈象的命名也各式各樣，常不一致。西晉王叔和的《脈經》，是我國最早的脈學專書，提出二十四種脈象。之後，明代張景岳於《景岳全書》中提示十六種，明代李時珍於《瀕湖脈學》中提示二十七種脈象，清代李士材於《診家正眼》中再加上疾脈，而有二十八種。現在亦常用這二十八種脈象(二十八脈)，一般教科書的記載也是依此。
位、數、形、勢是構成各種特徵脈象的基本要素(即每種脈象均由位、數、形、勢這四個基本要素構成)。周學海指出’’求明脈理者，須將位、數、形、勢講得真切，各種脈象瞭然“。診脈時，應通過位、數、形、勢等幾方面來體察。引申言之(一)位：脈位，指的是空間的概念，包括浮脈、沉脈、伏脈(二)數：指的是時間的概念，即“至數“及“節律“的異常。至數異常包括遲脈、緩脈、數脈、疾脈；節律異常包括促脈、結脈、代脈(三)形：指的是靜態的形狀概念，包括粗細的異常、緊張度的異常、長短的異常。粗細的異常包括細脈(小脈)、大脈、洪脈；緊張度的異常包括弦脈、緊脈；長短的異常包括長脈、短脈(四)勢：指的是動能的概念，包括脈力的異常及血流狀態的異常。脈力的異常包含虛脈、實脈；血流狀態的異常包括滑脈、澀脈(濇脈)。(五)二十八種病脈中，有組合基本脈象的複合脈。包括：濡脈、弱脈、散脈、微脈、芤(ㄎㄡ)脈、革脈、動脈、牢脈等八種。(6)
結脈(緩而時一止，止無定數)、促脈(數而時一止，止無定數)、代脈(呈現比例的歇止或弱小搏動；脈來動而中止，不能自還，良久復動，止有定數)與七絕脈---釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈、屋漏脈、雀啄脈、解索脈、彈石脈。以西醫的眼光，均屬於心律不整的範疇。對於不整脈的了解，今日西醫學的成就，中醫已難望其項背。(7)
以上紙上談兵，似乎頭頭是道。但是真正臨床應用時，就會出現所謂的「心中了了，指下難明」的現象。古人說：脈之為道，最為微渺而難知也，方書論脈愈詳，而指下愈亂。原因出在，脈診終究是個人主觀的感覺，有點類似「一人一把號，各吹各的調」，脈診是各人摸一脈，一人一個樣。所以有識之士，希望能將脈診如同西醫的心電圖一樣，能夠客觀化、標準化，以便能夠記錄、追蹤、研究。脈象圖形化的嘗試用脈象儀描記脈圖、研究脈象，力求使之客觀化。然而因為描記儀器的種類和性能不同，描記方法各異。所得出各種脈象圖的波形不一致，無法用一個統一的標準，來衡量各種脈象圖形的正確與否。因而，對脈象客觀化的研究，目前仍有困難。(8)那臨床怎麼辦呢？由博返約！明朝張景岳獨具慧眼，提出以虛實為綱。A.虛脈，無力之脈的總稱，中醫用語，脈象：三部脈，舉之無力，按之空虛。主病：虛證；B.實脈，有力之脈的總稱，中醫用語，脈象：三部脈，舉按均有力。主病：實證。曰：’’千病萬病不外虛實，治病之法無逾攻補。欲察虛實，無逾脈息。’’又曰：’’虛實之要，莫逃乎脈。’’脈虛證虛，脈實證實。脈的虛實，當以沉候有力無力為辨。因沉候為本，沉候為根，沉候的有力無力，才真正反映脈的虛實。《素問.通評虛實論》中說：’’邪氣盛則實，精氣奪則虛’’。所謂虛證指生理功能減退，實證指生理功能亢進、失調或併有明顯的病理損害。換言之，也可以說，”虛”指正氣虛弱，”實”指正氣旺、邪氣盛、功能失調。(9)(10)
病位、病性、病量
在這裡必須討論一個觀念----病位、病性、病量。在臨床上不管病人所患的疾病多麼複雜，我們在給它下診斷時總不外乎病位、病性這兩種屬性，譬如：肝膽濕熱，肝膽是病位，濕熱是病性; 肺腎陰虛，肺腎是病位，陰虛是病性。西醫的診斷病名，也是如此。譬如：肺炎，肺是病位，炎是病性; 腎臟結石，腎臟是病位，結石是病性; 心臟衰竭，心臟是病位，衰竭是病性。以肺炎為例，診斷之後，我們可能會追踪WBC 、CRP、 CXR，看看肺炎是否好轉?這些就屬於病量的屬性。我們在討論脈診的意義時，應該把重點放在’’定性’’，充其量跟’’定量’’沾點邊，而不提病位（定病、定症）。(11)有些脈書往往機械地羅列某脈主某病、某症，教人按圖索驥、刻舟求劍，就難免墮入形而上學。正如清代名醫徐大椿所說：「病之名有萬，而脈之象不過數十種，且一病而數十種之脈無不可見，何能診脈即知其何病，此皆推測偶中，以此欺人也。」
江湖撇步，莫忘束脩
世俗格外重視脈診，於是病人動手不動口，只是伸著手腕考試考察醫師的能耐。患有所好，醫必甚焉。醫生為了適應市場需求，也以脈診來炫耀醫技。「病家不必開口，便知病症如何」。坊間有江湖術士，以近乎神乎其技的脈診，招徠病患，而且門庭若市。人說’’江湖一點訣’’，讓我偷偷告訴您這個秘密。首先此輩人等，非常善於察言觀色，見人說人話，見鬼說鬼話，長於用模糊的言詞，為自已留下轉寰的空間。第二，最重要的是以盛行率高而症狀不明顯的疾病：如膽結石(盛行率10-35% )、子宮肌瘤(盛行率 20-50% )等，告訴病人。因為盛行率高，猜中的機會大。偶然猜中，病患五體投地，奉若神明，於是口耳相傳，門庭若市。若是有大國手，如法泡製，門診因而車水馬龍，莫忘我的束脩。
結語，中醫診病講究望、聞、問、切四診合參，脈診只是臨床診斷中的一種手段，要與其他的診斷手段結合方能達到準確。傳統中醫把脈乃醫師用三根手指頭(食指、中指、無名指)放在病患手腕部橈股動脈上(稱寸關尺部位)施以不同的壓力，並用手指感覺去感受血管的彈性及壓力狀態。中醫把脈最困難的地方在於醫師所施的壓力大小無法定量，而手指下的感覺也難以客觀化紀錄。由於把脈乃靠著醫師指頭下的主觀感覺而缺乏客觀的參考指標，因此，脈診對臨床醫師而言仍有如王叔和所言：「在心易了，指下難明」的感覺。它可以說是中醫四診中最難學習的部分。
參考文獻
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