營養品與皮膚年輕化

維生素

這個nutricosmetic名詞，包括營養素及美容兩個字。很多在商店陳列的新食品介紹多屬於這一類。舉例來說，傳統的優格，並不像牛奶那麼富含維生素D。但新的優格，包含維生素D及inulin----一種不被吸收的纖維，以幫助排便。另ㄧ個競爭的優格品牌，包括益生菌，據稱能在腸道繁殖，改善排便，及從內在改善整體健康狀態。這是一個重要的市場策略，因為它讓舊的食品、舊的包裝，因為加入一種成分變成新的產品。銷售已露疲態的舊食品，可藉著這個手法；只增加一點點前置的成本，就讓銷售再次鮮活起來。

這個章節檢驗維生素包括口服及外用，對於增進健康的效果。雖然口服的方式明顯優於外用，外用的維生素仍然在營養美容產品中佔有一席之地。維生素常被特意添加於乳霜中，因為它們很安全、成本又低、客戶接受度又高。

維他命D ( Vitamin D )

維他命D，又稱為「鈣質的搬運工」，最主要的功能，能夠幫助鈣質被人體吸收。當我們充分攝取維他命D時，將可以促進小腸壁吸收鈣質，達到強化骨骼的目的。在市面上老牌的皮膚保養產品，維生素D跟A，是用來幫助傷口癒合。所以維生素D可以內服及外用；但是外用最主要的是看中它保濕的能力，因為它能增加皮膚抓住水分的能力。

維他命D是脂溶性，藉由陽光的照射，人體內也能自行合成維他命Ｄ。塗抹防曬油及避免日光照射會抑制維生素D的製造，這個一直是媒體爭論話題；有的人提倡停用防曬油及故意曝曬太陽來治療維生素D缺乏。維生素D缺乏會造成孩童:佝僂病，可以服用富含維生素D的牛奶(每夸脫含400IU，1930)來改善。ㄧ杯牛奶供給成年人一天1/4所需的維生素D。但是目前所推薦的每日需要量可能太低。建議，嬰兒---50歲每天應至少攝取200 IU維他命D。51-70歲，每天攝取400 IU的維他命D；大於71歲每天應至少攝取600 IU維他命D。

牛奶本身就含有豐富的維生素D。乳酪、優格、冰淇淋就沒有那麼豐富的維生素D。但是新的趨勢，就如我們前面提到的在有些營養美容的優格中添加維生素D。

維他命D食物，含量方面以魚肝油最為豐富，其次為鮪魚、沙丁魚、鮭魚等 魚類。維他命D是脂溶性，攝取過量會有副作用，包括頭痛、嘔吐、金屬味覺、便秘、虛弱、體重下降。

維生素D的重要性，表現在維持面骨的完整性。要維持鈣的動態平衡，維生素D是必須的，它並提高骨頭的礦化(mineralization)。適度的礦化在面骨是必要的，成熟後的骨質流失通常發生在牙槽骨，特別是沒有牙齒的人。骨質流失造成嘴唇四周皮膚皺摺及嘴唇內收。皮膚科專家對於超過50歲的婦女，看起來缺乏維生素D者，特別是個子矮小且有家族骨質疏鬆史，應該檢驗其1,25-dihydroxy vitamin D的濃度。依造缺乏的程度，有幾種治療的準則，最常使用的策略是每星期服用維生素D，50000IU，連續一個月，接著改為每個月服用50000IU。

有研究關注在維生素D如何調節皮膚的免疫反應。看起來D3是調節cathelicidin表現的重要角色，這個物質若是異常，會引起玫瑰斑的皮膚發炎反應，一種在臉部出現的難看紅色斑。其他研究者，把維生素D與p53的調節聯繫起來，p53是重要的一種皮膚癌抑制蛋白。引申來說，維生素D缺乏跟黑色素瘤有關。補充口服維生素D來預防皮膚癌似乎是值得的。皮膚癌可視為皮膚老化的一個極端表現。

證--------身體的語言

http://www.tma.tw/ltk/100540213.pdf

文/周敏郎                                                         彰化市周小兒科診所

中醫老師父收學徒；

老師父：『雪溶化了變成什麼?』，

學徒：『水!』，老師父：『不對!三日後再來!』，

老師父的答案是：『春天』

        二十世紀五十年代末期，中醫界已有共識，辨證論治是中醫診治體系的核心，而「臟腑證」的辨治是核心中的核心。而證到底所指為何？眾說紛紜，顯然它是一個複雜而模糊的概念。中醫四大經典中的《傷寒論》有『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之』的說法，也就是說「依診察所得證據而治」。「證」的原初意思是嚴肅的諫言，而諫言須經得起檢驗和符合事實。

簡而言之，證是『對疾病當前本質所作的概括』；或者『一組特定症狀、脈、舌表現的總合現象』。中醫辯證通常指的是整體辨證，是中醫臨床最具特色、重要的一環。辨證是通過診法所獲得的整體各種信息資料，運用臟腑、經絡、病因、病機等基礎理論進行綜合分析，從而辨別病變位置與性質以及正邪情況，作出高度概括。辨證的內容包括定病位、述病機、闡明證候屬性三個方面。只有在臨床上作到言之有理，理必有據，據證立法，方從法立，理法方藥完整統一，才能取得預期的效果。但若要說一經辨證就可以知道疾病的『本質』，而且還能『概括』出來，怕是過於取巧。即使概括出來，也可能只是中醫所認為的本質，西醫難以認可。⁽¹⁾

從西醫的角度，證就是Pattern recognition，「證」的特點主要在於它是綜合性的診斷概念，而且具有階段性的病情概念。在現代，中醫的「證候」與西醫的「徵候」(symptom)一詞多混淆；其綜合性概念又易與西醫的「症候群」(syndrome)概念混淆。「徵候」與「症候群」一般都不強調階段性的病情變化，沒有時相性(phase)。此外，中醫「證候」不但描述疾病的表現，也包括人體系統的生理與病態反應的狀態(response state)，尤其是臟腑的狀態。中醫學「證」的獨特性更在於它特有的語言，病因(風、寒、暑、濕、燥、火)、病機(陰陽氣血等的失調)和八綱(陰陽、虛實、表裏、寒熱)等字與詞可靈活組合，成為的診治分類概念的組件。⁽²⁾

如果利用寓言作比喻，疾病好比是「兔」，如果通過觀察疾病這些「兔」的出沒規律，而發現其多經之地、常經之地，以至必經之地。「證」就是它的必經之路、必經之地。從中醫觀點看，古今疾病雖眾，病因雖繁，變化萬千，但人體對疾病的病理反應卻幾乎不變；從中醫角度看，常常會表現為某些相對穩定常見的證型。如腸炎、胃炎、肝炎、腎炎、膽囊炎、糖尿病等疾病，雖然發病原因、部位等千差萬別，但在疾病發展的某階段，都可能出現消化機能減退，表現為脾氣虛這一基本證型。若針對這證型，選藥組方，相當於佈雷於必經之路。（圖一 ）也就是在這種思想脈絡之下，中醫所謂的『同病異治』、『異病同治』，才講得通。

圖一 西醫病名與中醫證型示意圖

『證』的反思

這裡不能不談到中醫語言具有的特色：1.不準確性與缺乏標準化、2.文學性與誇張性及3.「證」的不完整性(須與西醫的辨病論治並行或結合)。以下針對上述的幾個特點，再為詳細說明。

『證』的不準確性與缺乏標準化

        古人在詞語的使用上有時相當精確，有時卻十分雜亂。就《說文解字》對「牛」的年齡詞語分類上就相當精確：一歲的牛叫作「」；兩歲的牛叫作「牬」；三歲的牛叫作「」；四歲的牛叫作「」、「」(此字《本草綱目》作五歲的牛))。《玉篇》中又將八歲的牛又作「犕」一詞。然而在顏色詞方面卻常混用，如「青」一詞有時代表綠色，如：「青」山綠水(實為深綠色)；有時又代表藍色，如：「青」天白日(實為天藍色)、「青」出於藍(實為深藍色)；有時又可用來表示「黑色」，如：「君不見高堂明鏡悲白髮，朝如青絲暮成雪。」(李白《將進酒》)，「青絲」一詞所指的卻是黑髮。

又如在傷寒論陽明病提綱，以胃家實為首，惟胃家實為燥屎內結。字面上讓人以為胃中有燥屎，其實屎在腸不在胃。陽明病是正邪相爭最激烈的階段，表現出身大熱、汗大出(津液外出)，當大腸的糟粕，水份被吸收殆盡，就是中醫所謂的胃中有燥屎，為承氣湯證。若直以為胃中有燥屎，不亦惑哉？⁽³⁾又如，中醫認為脾主運化，指的是食物在消化道分解吸收的過程；卻又稱脾主統血，感覺上好像跟血液系統有關；又稱脾主肌肉、開竅于口、其榮在唇。中醫學的“脾“是現代醫學脾和胰的合稱，而其生理、病理又遠非脾、胰所能概括。雖然浸淫中醫者，知道中醫的五臟是一種抽象的概念，但是初學者難免感到困惑。

如上所述，中醫語言用詞模糊，缺乏準確性。近代中醫醫家嘗試借用西醫major、minor的概念，企圖將中醫的證型名稱及內容加以標準化。以下舉中醫治療所謂「肝脾不和」的逍遙散證為例。其內容為，主症：兩脇作痛、神疲食少、月經不調；副症：頭痛目眩、口燥咽乾、寒熱往來、乳房作脹；舌脈：舌淡紅、脈弦而虛。診斷要點1 具備主症2 除副症中口燥咽乾外，任何一項主症合任何一項副症，再加典型舌脈3 病情之輕重及反覆發作，與情緒波動有密切關係。⁽⁴⁾但運用西醫score system的方法如APGAR Score、GCS（ Glasgow Coma Scale）則尚未有人嘗試。目前證型名稱及其內容，各種醫書與各醫家所制訂的規範，皆不完全相同。這造成學習與做研究的困難。追根究底，必須要確立準確的診斷規範標準。

『證』的文學性與誇張性

中醫醫家很多是科舉失利的讀書人，筆下功力了得，自是不在話下。如醫門法律論大小青龍湯提到，『究竟大青龍升天而行雲雨，小青龍鼓浪而奔滄海，治飲證必以小青龍為第一義也。』⁽⁵⁾，龍在古代都是跟水有關的，即龍跟水的管理有關。「不汗出而煩躁」，應是大青龍湯的辨證要點，「由於此類病人感寒較重，故用麻黃湯而麻黃用量加倍，以成辛溫發汗散寒的峻猛之劑；再因為內有鬱熱，所以又加石膏清熱。服藥後患者汗出，鬱熱隨之而除，如青龍升天而作雨，大雨一澆，天地頓爽，故而名為「大青龍湯」。清代的喻嘉言(醫門法律作者)注解大青龍湯時說的形象：「天地鬱蒸，得雨則和；人身煩躁，得汗則解。」；至於小青龍湯功用在：解表蠲飲，止咳平喘。小青龍用治寒飲內停、外有風寒表實證(素有寒飲，又受風寒,，它的喘咳、它的痰有特殊性，發作的時候是泡沫狀、白色的、粘的、很難咳出)⁽⁶⁾，擅於祛除寒飲，其所以稱小者，比喻其“如龍捲波濤之中、水氾能除”，就如發大水了，龍在波濤之中祛除洪水之氾濫。這些都有助於通過方名去推導其功效。

又如提到古人用藥療疾，每每效若桴鼓，”覆杯而愈”。意思就是把藥杯裡的藥水喝光，病症就馬上可以見效。。再者如《針灸大成》裡面收錄“馬丹陽天星十二穴治雜病歌”，它的總訣是這樣寫的，“三里內庭穴，曲池合谷接，委中配承山，太衝崑崙穴，環跳與陽陵，通裡並列缺；合擔用法擔，合截用法截，三百六十穴，不出十二訣。治病如神靈，渾如湯潑雪，北斗降真機，金鎖教開徹。至人可傳授，匪人莫浪說。”就是說雖然有三百六十個穴之多，不出這十二個穴，只要補瀉的處方正確，就什麼病都能治了。而且還說治病有如神靈，應手即愈，就像用熱水潑在雪地上，一下子就溶化了。還說這些穴道是北方之神所傳授的。因此，針一紮進穴道，連金鎖都可以打開。⁽⁷⁾這些具有文學性的描述，在西醫的教科書上，是比較少見的。

『證』的不完整性(須與西醫的辨病論治並行或結合)

中醫辨證論治，其想法是『有諸內而顯於外』。有諸內必形諸外，就是「以表知裏」，就如從濕地上葦蒲生長的繁茂與否，可以推斷葦蒲底下泥土之多少和肥瘠。然而許多疾病在未病的狀態是『有諸內未顯於外』。臨床上糖尿病、高血脂、B型肝炎等病，病人常常沒有什麼明顯症狀，而是經由異常的生化數值來診斷。從中醫角度、中醫視野來看，往往是無證可辨。更為嚴重的問題是，在西醫不同的病類中，當中醫診斷出同一種「證」時，治則往往是依病類而不同的，並非如理想中所說的「異病同治」。例如同是「氣陰兩虛證」，在敗血症、心源性哮喘、休克等各種西醫診斷的病，中醫的處方各異，「辨病論治」比「辨證論治」更具決定性。以糖尿病為例，說明中醫與西醫治療的觀點、著力點不同。

西醫治療糖尿病，在飲食控制、運動、減輕體重等生活型態的改變。若仍需使用藥物來控制血糖。Metformin與sulfonylurea為最早使用的口服降血糖藥物。1990年代發展出快速促進胰島素分泌的glinide類藥物、延遲葡萄糖吸收的糖苷酶抑制劑(α-glucosidase inhibitors)以及thiazolidinedione(TZD)類的胰島素增敏劑。最近幾年則另有3種不同作用機轉的降血糖藥物上市，包括：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑、Amylin類似物。胰島素的臨床使用則已超過80年，但仍是降低血糖最可靠、最有效的藥物⁽⁸⁾。治療的目標為：空腹血糖90-130mg/dl，糖化血色素<7%。

中醫治療糖尿病的證型與所用藥方一般可分為下列四個基本型：(1)肺熱津傷證，用消渴方加減；(2)胃熱熾盛證，用玉女煎加減； (3)腎陰虧虛證，用六味地黃丸加減；(4)陰陽兩虛證，用金匱腎氣丸加減；⁽⁹⁾ 有的醫書甚至分為六個基本型，即前述四型再加上腎陽虛衰證，用真武湯加減；及氣陰虧虛證，用清心蓮子飲加減。表面上看起來四平八穩，頭頭是道。但觀其內容，因中醫證型的模糊性，從臨床醫師的角度，實在很難想像可以分得如此詳細。倒不如緊緊抓住治療總則----養陰生津、潤燥清熱。根據疾病發展的不同階段，或以養陰為主，或以潤燥為主，或養陰潤燥並施。所以可以把糖尿病治療分三期：1 早期：滋“陰“清熱、生津止渴。用藥如：玄參、生地黃、麥冬；石膏、知母、天花粉。重點是陰虛造成虛熱，陰是指體内的體液，包括血液、唾液、淚水、精液及油脂分泌等，陰虛者表現為陰津不足，身體呈缺水狀態，以致眼乾、鼻乾、口乾、皮膚粗糙、頭髮乾枯等。其典型症狀是心煩易怒、失眠多夢、頭暈眼花、腰膝酸軟、小便次多量少、心跳偏快、夜間盜汗、手足心發熱、耳鳴、舌红少苔或無苔，脉细数等。想像一下當您熬夜，一整晚沒睡，隔天早上的感覺，就是陰虛。西醫觀點是體內輕度脫水，循環血量不足，細胞免疫和體液免疫功能降低，交感神經活動代償性增加，內臟器官的代謝率和產熱量代償性增加。所以會出現口乾舌燥、心跳偏快等等的症狀。而滋陰藥具有提高副交感神經的興奮性(來平衡交感神經活動的增加)，降低能量代謝率，調整水代謝作用，增加mucosa secretion的作用.。2 中期：以益“氣“養陰、活血化瘀為主。用藥如：太子參、黃精、生地黃；丹參。重點是氣虛，所謂的氣虛是指全身或某臟出現機能衰退的證候。表現的徵候包括呼吸氣短(肺供血不良，潮氣量減小，功能低下)，神倦懶言，四肢無力(身體能量代謝率低下，功能減弱)其它包括頭暈、自汗、食慾不振⁽¹⁰⁾。想像一下，一個人『有氣無力』的樣子，就是所謂的氣虛。3 晚期：以補”腎“活血為主。中醫的腎包含有西醫老化、退化性疾病的概念。用藥如：六味地黃丸。又中醫有 ”久病必瘀”、“久病血瘀”的說法，而且綜觀糖尿病四大併發病：腎病變、中風、心臟血管疾病、視網膜病變，皆與血管硬化有關。活血化瘀應貫穿全部的治療過程，故丹參、益母草、桃仁、紅花等均可隨時選用。

結論

中醫在源遠流長的發展過程中，滲入陰陽五行的概念。辨證論治是中醫診治體系的核心，但鑑於所用語言不準確及證型缺乏標準化，再加上「證」的不完整性，須與西醫的辨病論治並行或結合。筆者淺見，認為臨床時辨病與辨證必須同行，以避免『見樹不見林』或『見林不見樹』。(本文承蒙中文博士班鄭雅方老師提供寶貴意見，特此致謝)

參考文獻

1 張大明：青禾學醫記，台北，相映文化出版社，2006：76-77.

2 區結成：當中醫遇上西醫，香港，三聯書店，2004：144-153

3 姜佐景：傷寒論精簡讀本，台中，國際書局，1993：73

4 暢達：湯方辦證及臨床，北京，中國中醫藥出版社，1999：158

5 喻嘉言：醫門法律，台北，五洲出版社，1984：357

6 王綿之：中醫方劑學十九講，台北，相映文化出版社，2006：88

7 黃維三：黃維三教授中醫論文集，台北，知音出版社，1997：315-349

8 沈德昌、顏兆熊：第2型糖尿病藥物治療新知，台灣醫界，2008；51：466-471

9王剛佐：中醫臨證指要，北京，人民衛生出版社，1999：166-167

10 陳華：中醫的科學原理，台北，台灣商務印書館1994：171-174.