中西醫治療氣喘----兼憶台大謝貴雄教授
中西醫治療氣喘----兼憶台大謝貴雄教授
文、表/周敏郎 彰化市周小兒科診所
我在CR那一年被派到台大當謝教授的fellow。「指導老師」，我們稱他為「老闆」，自嘲fellow就是「小弟」。「小弟」的工作，我做的蠻稱職的。譬如說，謝教授雖然是過敏氣喘免疫方面的第一把交椅，享譽國際，論文等身。但是他自己也有點過敏性鼻炎，每次要擤鼻涕之前，「小弟」衛生紙已經幫他準備好了(子曰：有事，弟子服其勞。)。謝教授不僅走路快，連吃飯都快。當時我跟在身旁，依我的觀察他是既要當臨床醫師，又要當教授做研究，一個人當成三個人用。謝教授桃李滿天下，門下皆一時之俊彥，而我資質駑鈍，算是師門裏最差勁的學生。不過，我倒是有個優點，他走到那裡，我就跟到那裡；他上廁所，我也跟著上廁所。重點來了，每次上完廁所，我必定很「正經」向他說：「せんせい！大きいです。」老師默然，但面有得意之色。(以上情節，如有雷同，必屬虛構。) 在結業之前，謝教授要我到其住宅「青田街10號」(假如我沒記錯的話)見習，只記得從開始門診到結束，患者川流不息。我依稀記得師母要為老師訂做一套西裝(出國要用？)，師傅必須在旁stand by，等待看診中的空檔「插隊」，才得以幫老師量尺寸。離開師門不久，謝教授高升院長。後來老師轉往長庚，在長庚，他同時出任了兒童醫院院長和長庚中醫院籌備處主任。回想在台大跟診時，謝教授就注意到中醫治療氣喘這個議題，有興趣做這方面的研究。當時我仍是中醫的門外漢，等到我由西學中，通過中醫師高考時，老師已仙逝多年。未能為老師分勞解憂，引為遺憾。
氣喘的機轉及監測 vs 刑法法學的結果犯
免疫球蛋白E 抗體與氣喘嚴重度及呼吸道對過敏原的起始及持續的反應有關。吸入性過敏原必須接觸到呼吸道的樹突細胞才能誘發免疫球蛋白E合成。這些樹突細胞會移行到附近的淋巴結，並將處理過的抗原呈現於T 和B細胞上。這些細胞間的交互作用受細胞激素及協同刺激分子（co-stimulatory
factor）是否出現所影響(1)。氣喘發作在病理學上有三個特徵：1.呼吸道的平滑肌緊縮2.呼吸道的內膜會腫脹3.呼吸道的細胞分泌大量的黏液。這些改變造成呼吸道狹窄，使呼吸變得困難。 刑法法學有所謂的結果犯與舉動犯(行為犯)，所謂結果犯是指，行為引起經驗上可以感知的結果，構成要件才算該當。結果犯包括，已引起現實侵害的「實害犯」，以及惹起危險狀態的「具體危險犯」。實害犯，例如：殺人、傷害、私行拘禁、竊盜、毀損。具體危險犯，例如：單純恐嚇罪(第305條)、壅塞陸路致生交通危險罪(第185條)。刑法所規定的犯罪類型，大多為結果犯。處罰結果犯，既譴責特定的行為方式(如行竊)，也貶抑此行為方式引發的後果(如財產的不法變動)，此稱為「結果非價」(2)。氣喘的發作，觀念上可以歸為結果犯。假如把氣喘發作比喻成恐怖攻擊事件，則事前必須有縝密的規劃，參與的人同心(犯意聯絡)、協力(行為分擔)去完成一件驚天動地的事情，這中間因角色的不同而有教唆犯、共同正犯、幫助犯等；則APC(antigen presenting cell主要是樹突細胞及巨噬細胞)屬於教唆犯、B細胞T細胞及IgE為共同正犯、因為chemotactic
factors 所吸引來的發炎細胞就是幫助犯，而各式各樣的interleukins、mediators就是這些參與者的犯意聯絡(交換情報訊息)。對於這些恐怖份子的活動，當然平常就要加以監測，臨床上使用PEFR(peak expiratory flow rate ，尖端呼氣流量計)來監測氣喘發作的可能性、危險性，如表1(3)。其它監測氣喘的方法包括：氣喘控制測驗（Asthma Control Test, ACT）為目前台灣氣喘諮詢協會所推薦，也是GINA（Global
Initiative For Asthma）在新改版中，所認同的氣喘控制評估測驗之一。目前有成人版本(ACT)及兒童版本(C-Act)。國外的版本有ASTHMA CONTROL QUESTIONNAIRE-7。
氣喘的西醫治療
西醫治療氣喘包括救急治療（rescue treatment）及控制療法（controller treatment）。1..救急治療（rescue
treatment）：先考慮是否有致命性、急重症等的情況。許多病人在此階段如果沒有接受適當的醫療照護，就會有致命的危險。急性氣喘發作時要使用此類藥物，包括短效乙二型交感神經興奮劑（β2-adrenergic agents）、口服或注射型類固醇、抗乙醯膽鹼製劑。其中以短效型乙二型交感神經興奮劑最能快速緩解急性氣喘發作時的症狀。2.控制療法（controller
treatments ）：當急性氣喘發作受到控制之後，治療策略則包括消極的遠離過敏源及控制病程的藥物，可降低支氣管黏膜發炎，長期使用可預防氣喘發作。包括吸入型類固醇、長效緩解型茶鹼製劑、咽達永樂（Intal）、喘者錠 （Ketotifen）及近年上市的抗白三烯製劑（Leukotriene antagonist
，如：雅樂得（Accolate）及欣流（Singulair）。其中以吸入型類固醇最有效(4)。氣喘的階梯式治療原則：氣喘的治療方式根據氣喘的嚴重度來決定，目標是以最少的藥物達到最大的療效。目前有所謂的SMART療法，SMART療法是從Symbicort maintenance and reliever therapy取出其頭一個字母命名。Symbicort是吸入類固醇及長效β2興奮劑兩種藥物的配合劑。也就是吸入類固醇的Budesonide及長效性的β2興奮劑Formoterol的配合劑以Symbicort命名，可以做氣喘的長期管理藥，也可作氣喘發作時治療藥。 白三烯素接受器拮抗劑則可有效阻斷白三烯素引起的呼吸道發炎現象，可以把它看成阻止參與者的犯意聯絡，因而改善氣喘的發生。衛生署對欣流所核准的適應症是「適用於預防與長期治療成人與小兒的氣喘，包含預防日間及夜間氣喘症及防止運動引起的支氣管收縮」。對於欣流(Singulair)這種屬於較新上市的藥物，相對的相關副作用發生案例自然不如歷史悠久的類固醇來的多，一般大家所常說的類固醇，多半是指皮質類固醇(glucocorticoids)，在體內扮演很重要的角色。皮質類固醇的藥理作用複雜，且涉及體內許多生理系統，外號「美國仙丹」。類固醇副作用為：月亮臉、變胖、水牛肩、骨質疏鬆、皮膚變薄、水腫、容易感染、青春痘、長不高、血糖上升、感染率增加、口腔黴菌感染、體毛增多、傷口癒合力變差等，堪稱天使與魔鬼的合體。
傳統中醫治氣喘
傳統中醫學與西方醫學在描述氣喘的症狀時很類似。氣喘發作時依疾病嚴重程度會有呼吸困難、喘鳴聲、胸悶和咳嗽等症狀。根據中醫林昭庚教授主編的中西醫病名對照大辭典，中醫氣喘相關病名為（一）哮喘；（二）呷嗽；（三）哮嗽；（四）齁齃；（五）喘；（六）上氣。氣喘雖然是西方醫學的病名，但是早在幾千年前中醫就注意到小兒氣喘這種病，在《黃帝內經》裡有「乳兒中風熱，喘鳴肩息」的記載，《金匱要略》則以「咳而上氣」、「喉中水雞聲」傳神地描繪出氣喘發作的典型症狀。可見氣喘並不是新興的疾病，只是因為環境變遷與生活改變，其盛行率愈來愈高罷了。這證實人類在生病的過程中，對人體所產生反應的描述應該都是一樣的，不會因為醫學理論不同而有所不同。
氣喘是一個古老的疾病，古人對它已經有很詳細的觀察及記載。現就舉清朝醫家陳念袓(陳修園)在《醫學實在易，哮症》中的記載為例。其原文如下，括弧內的文字為筆者所加。“哮喘之病，寒邪伏於肺腧(古人認為哮喘，是六淫中的寒邪，長期蟄伏在體內所致，可以理解為呼吸道慢性發炎的狀態)，痰窠結於肺膜，內外相應，一遇寒、暑、濕、燥、火六氣之傷即發(指天氣變化能誘發哮喘的發作)，傷酒傷食亦發(指飲食不當，亦能誘發哮喘)，動怒動氣亦發(指情緒的變化，也可以誘發哮喘)，役勞房勞亦發(指過度勞累亦然)。一發則肺之寒氣與肺膜之濁痰，狼狽相依(形容發作時的症狀)，窒塞關隘(指呼吸道狹小)，不容呼吸(指呼吸困難)。而呼吸正氣，轉觸其痰，鼾齁(古書上這個字，左邊是鼻，右邊是句，電腦打不出來)有聲(指聽到喘鳴及痰多的呼吸聲)，非泛常之藥所能治，宜聖濟射干丸主之(指出主治的方劑)。然滌痰雖為得法(指急性發作時的治療原則)，又必於潛伏為援之處，斷其根株，須灸肺俞、膏肓、天突諸穴(指平常時如何調養，避免哮喘一再發作) (5)。 依中醫的說法，在急性發作期，若有稀薄、泡沫的白色痰，口不渴，怕冷，常因寒冷而誘發，是屬於寒喘，可以小青龍湯加減治療(有些典籍建議為射干麻黃湯或華蓋散)；若是痰黃黏濁，口渴，煩熱汗出，是屬於熱喘，可以定喘湯加減治療。在慢性緩解期，由於氣喘反覆發作，正氣日漸虧虛，故在此時應予培補正氣，從本調治，以冀減輕、減少甚至控制其發作，根據體質和臟器的不同證候，分別從肺脾腎著手。例如平時容易流汗、怕風、常常感冒，每因氣候變化而誘發，是屬於肺虛，可以玉屏風散加減治療；又如飲食減少、胃脹、大便稀、食油膩易腹瀉，常因飲食不當而誘發，是屬於脾虛，可以六君子湯加減治療；再如一動就喘、吸氣困難、心慌、腰痠腿軟，常因過度勞累而誘發，這是屬於腎虛，可以金匱腎氣丸來加減治療(6)。 華蓋散由麻黃(去根、節)30克、桑白皮30克、紫蘇子炒30克、杏仁去皮、尖30克、赤茯苓去皮30克、陳皮去白(陳皮留白為補，去白為攻)30克、甘草炙15克組成；定喘湯由麻黃9克、桑白皮9克、白果21枚、黃芩5克、蘇子6克、杏仁5克、半夏9克、款冬花9克、甘草3克、白果去殼打碎炒黃組成。比較華蓋散及定喘湯兩方相同的藥味是麻黃、杏仁、甘草(即三拗湯)、(紫)蘇子、桑白皮；若再參看在萬病回春(明朝龔廷賢著)，有一篇文章“諸病主藥”提到：肺寒咳嗽，須用麻黃、杏仁為主。肺熱咳嗽，須用黃芩、桑白皮為主。咳嗽日久，須用款冬花、五味子為主。氣喘，須用(紫)蘇子、桑白皮為主。可見中醫治療氣喘的核心用藥確為：麻黃、杏仁、甘草(即三拗湯)、(紫)蘇子、桑白皮。小青龍湯由麻黃去節9克、桂枝去皮9克、白芍9克、甘草9克、乾薑9克、細辛9克、半夏9克、五味子9克組成，若比較華蓋散、定喘湯、小青龍湯三方相同的藥味是麻黃，可見麻黃是中醫治療氣喘的靈魂用藥。而中醫為何用麻黃，由現代藥學的分析，可以有比較清晰的了解。
麻黃，具有發汗、平喘、利水三大功效。發汗，多配伍桂枝，如麻黃湯；平喘，多配杏仁，如麻杏石甘湯；利水，多配白朮，如越婢加朮湯。現知，麻黃含有麻黃鹼(l-Ephedrine，C10H15ON)(左旋，占總生物鹼60%以上)，偽麻黃鹼(d－Pseudoephedrine ，C10H15ON)(右旋)，揮發油(油中含(l)-alpha-terpineol ，l-α-松油醇)等。一般認為：其平喘作用與麻黃鹼有關，發汗作用與揮發油有關，利水作用與偽麻黃鹼有關。要注意的是，麻黃雖有治喘作用，但連續長時間使用後，效力會大減，所以，慢性喘嗽者一般不宜久服，可間歇使用。麻黃有興奮大腦皮層的作用，如用量較大，往往會引起過度興奮而致失眠，用時宜從小量開始，逐漸探索合適的分量(7)。這個特性跟西醫的支氣管擴張劑茶鹼相似。 另外，東漢張仲景在《金匱要略》中闡示「火逆上氣、咽喉不利、止逆下氣者，麥門冬湯主之」，所以麥門冬常用來治療氣喘，有雙盲臨床試驗報告顯示，麥門冬湯有改善肺功能，例如尖峰吐氣流量和第一秒鐘最大吐氣量等，並緩解臨床症狀，可說是治療氣喘的另一選擇(8)。
我的觀點：慢性期守住第一道防線----玉屏風散+小建中湯
現代醫學的知識知道，人體的第一道防線包括：1.皮膚和排列在鼻、喉、胃、陰道、尿道等與外界接觸的黏膜2.汗腺、淚腺、皮脂腺、氣管黏膜、胃黏膜等分泌抗微生物的化學物質3.呼吸系統的纖毛細胞。當細菌或病毒穿越了第一道防線（皮膚、黏膜等）進入人體內部時，免疫系統的哨兵肥胖細胞便會釋放組織胺及其他化學物質，通知身體有外來的侵略者，並且啟動防禦機制，讓免疫系統把軍隊（白血球）送到戰場，展開對抗廝殺！這就是發炎反應。氣喘的發作，雖然詳細的發病機轉並不完全相同，但是從「人體的第一道防線」這個理路來推想，若是能在最早的時機---指樹突細胞處理抗原呈現於T 和B細胞這個階段，就能截斷它，這樣就能避免下面整個一連串的反應，就能避免氣喘的發生。所以筆者淺見以為玉屏風散加上小建中湯應該可以符合這個要求。玉屏風散猶如建立一道萬里長城，而小建中湯不斷的給予維持修補這一道萬里長城所需的能量。 玉屏風散出自《醫方類聚》，本方由黃耆、白朮、防風、加生薑組成。用於表虛衛陽不固所致之惡風自汗，面色晄白(晄，正確的字，應該為左邊白，右邊光，電腦打不出來，以晄暫代)，舌質淡、苔薄白，脈浮虛軟；及體虛易感風寒者。有益氣、固表，止汗之功。
「屏風」，為室內陳設而作為擋風或遮蔽的用具。本方補散兼施，通過補益肺氣，增強衛外功能，使表固而自汗愈，猶如擋風的屏障。又防風，一名屏風，本方用防風以遍行周身，稱治風之仙藥；黃耆補三焦而實衛，為玄府(又名元府，即汗孔)禦風之關鍵。寓散於補之中、散邪而不傷正。柯鈞伯云：「此欲散風邪者，當倚如屏，珍如玉也」。（《刪補名醫方論》）故名日「玉屏風散」(9)。顧名思義，古人認為玉屏風散能築起一道屏障，且珍貴如玉。 關於小建中湯，近代醫家黃煌指出經方用途，有對症狀的，有對症候的、有針對體質的不同層次。小建中湯(桂枝、甘草、大棗、芍藥、生薑、膠飴)就是體質性用藥，是改善虛弱體質的名方。這一點從本方治療虚勞病也可得到佐證。《金匱要略‧虛勞篇》：「虛勞裏急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。」虚勞是由於多種原因導致的臟腑功能虚衰，屬慢性衰竭疾患，病情複雜，病勢纏綿。現代醫學中慢性肝炎、肝腹水、再生障礙性貧血、白血病、消化性潰瘍、結核病、腫瘤晚期等疾病等見有體質消耗，體力衰竭者，均可以虛勞論治。本方中重用芍藥，有芍藥甘草湯之意。故體質虛弱，經常性腹痛時可用小建中湯緩急止痛，但是本方證不拘於腹痛，小建中湯重用飴糖一升。飴糖為滋補劑，有強壯與緩和作用。”四肢痠疼，手足煩熱，咽乾口燥”可看作機體自我消耗，陰液不足所致，” 悸”、” 夢失精”也只是虛性興奮，而含有飴糖的小建中湯恰可補其不足，緩解消耗狀態，從而達到改善體質的目的。……..在兒科方面，日本漢方醫們也常以本方長期服用來改善虛弱而體質，黃煌常用本方治療小兒的慢性腹痛，雖然條文中屢屢提到腹痛，但本方臨床運用時則要以辨別虛弱性體質為首務，………小建中湯臨床應用十分廣泛，但越是應用廣泛，就越說明該方子針對的可能是某一種體質。綜上所述，可以認為小建中湯是一張改善體質之方，它的真正意義應當是強壯”病的人”，而不是治療”人的病” (10)。這是筆者目前看過對小建中湯解釋得最好的方義，完全沒有使用傳統中醫虛無飄渺的語言。另外，依筆者淺見，仔細看一看小建中湯的組成，有一大部分是食物如：大棗、生薑、膠飴(膠飴就是麥芽糖)可以佐證本方是強壯營養、改善體質之方。”小”是相對於”大”而言，因為傷寒論裡面另有一個「大建中湯」；所謂建中的「建」，可以理解為「建立」，建中的「中」，中為五行之土，在臟腑配對為脾，中醫的脾觀念上等同西醫的消化系統。 為了更進一步了解小建中湯的目的，讓我們思考並重新定位小腸的角色。人體與外界接觸的表面組織，可分為二大部分： (一) 皮膚表皮組織：一般成年人全身的皮膚表面積約為1.5到2.0平方公尺。(二) 黏膜組織：成人約300平方公尺，遠大於皮膚表皮組織。而在黏膜組織存在一個稱為黏膜層淋巴組織（Mucosa-associated
lymphoid tissue，簡稱MALT)的構造，它位於消化道、呼吸道、泌尿生殖道等人體各種黏膜組織中，由黏膜表皮細胞下方的淋巴小結以及表皮細胞之間的M細胞((Membranous
/ microfold cell))組成。MALT是一種無明確範圍的低濃度的淋巴組織，它可以在人體各處被找到，例如：胃腸道，甲狀腺，乳房，肺部，唾液腺，眼部，皮下。MALT可以再細分，如腸淋巴組織 (gut-associated
lymphoid tissue，GALT) 就是在小腸內壁發現的腸淋巴組織的一部分。關於小腸的長度，漢族人體的小腸在活體的時候約3至4公尺(西方人的小腸長度約為5公尺)，死後則可鬆弛為5～7公尺；小腸內壁若是平滑的，整個吸收面積大約只有0.5平方公尺，但小腸的吸收表面積，可以藉著絨毛及微絨毛增加600倍，約可達300平方公尺，約為體表面積的150-200倍。絨毛表面細胞不斷與食糜和消化液接觸，很容易脫落，促使絨毛基部的細胞不斷分裂更新，約24小時即可更新一次，小腸表面的腸細胞每天脫落的數目約17億個。所以傳統上，小腸歸屬於消化系統，但從另一角度看，它是人體免疫系統重要的一環，而且是防禦概念上的第一道防線，小建中湯的目的在此。
結語
筆者當學生時，氣喘的定義是一種可恢復性、阻塞性呼吸道疾患，現在認為它是呼吸道的慢性發炎狀態，這算是觀念上的一大轉變。就是因為是慢性發炎的狀態，為了避免以後氣道的remodeling，對於嚴重的病例，平常使用吸入性類固醇來避免急性發作變成是一件重要的事情。氣喘是一個古老的疾病，中醫典籍很早就有傳神的描述與記載。筆者經由比較小青龍湯、華蓋散及定喘湯，歸納出中醫治療氣喘的核心用藥為：麻黃、杏仁、甘草(即三拗湯)、(紫)蘇子、桑白皮；而麻黃是中醫治療氣喘急性發作的靈魂用藥。至於慢性期的調養，中醫依肺脾腎分出不同的證型，各自給予不同的方劑。筆者淺見以「守護第一道防線」的理路，提出玉屏風散加小建中湯足堪重任。玉屏風散猶如建立一道萬里長城，而小建中湯不斷的給予維持修補這一道萬里長城所需的能量。
後記：感謝當年一起共事的醫師：李芳輝醫師、顏純民醫師、王主科醫師、吳美環醫師、林其和醫師、林秀娟醫師、林應然醫師、蔡文友醫師。他們幾位對於外院來的醫師非常友善，特別是林其和醫師、王主科醫師及林秀娟醫師均曾在我遭遇困難的時候伸出援手。對此我感銘五內、沒齒難忘。尤其林秀娟醫師，她是一位虔誠的基督徒，永遠笑臉迎人，對人無私的付出，我認為她是一位得「道」的醫師。當時另外一位外院的fellow陳家玉醫師，現在也在新生兒醫學的領域卓然有成。同門師兄陳五常醫師，為前國泰醫院小兒科主任，對筆者也照顧有加，在此一併致謝。
參考資料
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8.許清祥：麥門冬湯治療過敏性氣喘的臨床療效評估，中醫藥年報中醫藥年報，2004；22：191-206.
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10.黃煌：張仲景五十味藥證，初版，北京市，人民衛生出版社，1999：138-139.
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