這個文章系列，起源於幾年前看過的一篇國外文獻，是關於「營養品與皮膚年輕化

」。文章中對於維生素及一些抗氧化物，做了綜合性的討論。至於原文的出處，已經忘了。
以下是文章的內容：                                                            周小兒科 周敏郎醫師

營養品與皮膚年輕化

摘要：使用營養品包括維生素、抗氧化物，來加強皮膚的年輕化。這個現象存在已久，在查驗這個領域最新的文獻中，發現大部分被討論的事，並沒有被嚴謹的檢視跟研究。所謂支持使用營養美容保養品，均來自(偏愛性的)推薦、假想、推論及模糊的語言。本文提供一個目前營養美容保養品市場的鳥瞰，及(強調)證實(目前)缺少科學數據的佐證。

介紹

皮膚照護的最新趨勢是使用食物及口服添加物來產生看的到的好處。健康的皮膚其實來自一個健康的身體，所以它可以被人體吃進去的食物所影響：包括維生素及抗氧化物。因為食品添加物及局部使用保養品，能同心協力讓效果更顯著，這個抗老化的過程，被稱為“由內而外”。雖然人們相信良好的營養是身體健康、皮膚美麗的關鍵；但沒有一個雙盲試驗去證實這個觀念。食物中含有一些人體所必須的維生素，讓生命活動運轉順利。但服用大量的這些物質或塗抹在皮膚上，是不是更能增進健康則從來沒有被證實過。但依據”由內而外”的思維所製造的產品充斥整個市場。因為食品被認為是安全的，而且也不貴，而”由內而外”的觀念也被廣泛接受且吸引人。

這個”由內而外”的想法，已經發展出一個新的產品類別，被稱為”營養美容品”。這個名稱，可以跟其他同樣模糊的名詞一起使用，來稱呼一些定義不清晰的產品類別。如：Cosmeceutical，Cosm代表cosmetic，即美容的意思；加上eceutical代表phama，即藥用，一種產品號稱具有美容及藥物治療的效果。次之為Nutraceutical，一種口服添加物，號稱可以產生比傳統維生素，更多的健康效果。最後nutricosmetic，用來形容那些口服及局部使用能產生營養及美容雙重效果的產品。在有些例子，這意味著乳霜(cream)被包裝成具有可吸收性來販賣。這到底是個有用的概念？還是市場行銷扭曲的手法？

本文檢視使用營養品加強皮膚年輕化的效果。本文的論述包括最新的文獻，但發現大部分的資料沒有被嚴謹的研究。擁護使用這些營養美容品，通常來自(偏愛的)推薦、假想、推論及模糊的語言。所以這篇文章應該被視為，是對目前營養美容市場的鳥瞰，而非科學性的事實。這篇回顧性的文章，由維生素開始，然後檢視抗氧化物，包括類黃酮及多酚類。

人體內的Internet---談中醫的經絡、針灸

圖、文/周敏郎                             彰化市周小兒科診所

http://www.tma.tw/ltk/101551114.pdf

往事如煙

針灸能風行全世界，應該回溯到當年美國總統尼克森訪問大陸，看到他們用針灸麻醉開刀，大感驚訝。經過媒體報導之後，蔚為風潮。另有一說，1971年7月下旬，一位叫占士羅斯頓（James Reston），紐約時報的記者。因要報導中美建交，到北京去，但突然患上急性盲腸炎，在局部麻醉下，接受了盲腸切除手術。手術後第二日晚上，他胃部脹痛，一位叫李春源的針灸醫師在他雙膝部和右肘部扎了三針，加上肚上用灸條，結果二十分鐘後症狀全消。羅斯頓在紐約時報記載了這事，自此引起美國人對針灸的興趣。

針灸流行的那個年代，筆者應該是醫學系大一的學生吧(請不要推算我的年齡，年齡是女人的秘密，也是男人的秘密)。因為左腳踝在成功嶺受訓時受傷，又未獲妥善的治療，自此之後留下後遺症----即腳踝的關節運動受限。有一天突發奇想，找了一位針灸老師扎針，這是人生第一次，扎完針的感覺，到現在都還記得----就是感覺到”很有進步，整個關節輕鬆好多”，但接著第二次、第三次的療效，邊際效用就遞減了。有了這次經驗之後，我就四處拜師學藝。當年台中803軍醫院，有位針灸高手，我曾看他扎球後穴(經外奇穴，顧名思義，目的在刺激眼球後面的視神經)，很長的一根針，”啪”的一聲就扎進去了，不流血，我在旁邊看的瞠目結舌，心驚膽跳。另外一次親眼目睹針刺的”威力”，有一次老師示範扎風池穴。這位老師也是高手，素負盛名，一針下去不到兩分鐘的時間，就看到學員臉上冒出豆大的汗珠、有點頭暈、想吐(暈針)。這一幕讓我印象深刻，確定針刺有部分的機轉，是透過自律神經完成的。

從放血到針刺療法

針刺療法的前身，ㄧ般認為是砭石。這是尖的石塊，中國古代用尖石當作針或手術刀治療病患。最初是用於刺割瘡、放膿、按摩和熱熨，後來棄砭石而改用針。今天「針砭時弊」這個成語，也暗有「治病」的意味。日本學者Kuriyama曾細心地對照了傳統中醫學和希臘醫學的觀念，發現同中有異。在古代，中西的針刺療法頗有共通點。例如，在希臘醫學的著作裡，選取不同的體表部位放血，選取血管是按內臟病灶診斷作決定，認為體表各部位與內臟功能有特殊的對應關聯。這與中醫學說「以表通裏」的臟腑和臟象學說的思路相近。

經典裏的俞穴與經絡

陰陽相貫(表裡相合)、如環無端(循環貫注)

「經絡」原初只是大小血管(包括動、靜脈)的統稱。經是大血管、絡是眾多無名的靜脈網絡 (經者，徑也；經之支脈旁出者為絡) 。<靈樞˙九針十二原>初次提出「欲以微針通其經脈，調其血氣。」這裡明言注重調理血氣功能，已不只限於放膿和退熱。理論的要求令血管經脈漸變為半實物半抽象的「經絡學說」。1972至1974年間，在湖南長沙馬王堆考古發現三座古墓，其中第三座有許多西漢的帛書、竹簡，包括一批已佚的醫書。與<靈樞˙經脈>篇的「十二經脈」比較，馬王堆醫學卷的「十一脈」的特點是：

1.      馬王堆醫學二卷<脈灸經>沒有手厥陰經。<靈樞>「十二經脈」中的「手厥陰」心包經顯然是後來才加入古代經脈學說的。中醫的五臟本來就沒有「心包」這一臟。

2.      在馬王堆<足臂十一脈灸經>，十一脈的血流全部向心而行，沒有血氣循環觀念。<靈樞>「十二經脈」的流向是六條向心臟、六條離心而行。向心和離心的經脈數目相同，互相銜接，才能滿足「如環無端」的血液循環理論。這顯示了<靈樞>的解剖和生理觀念比馬王堆醫學進步。

3.      在馬王堆醫學中，十一脈與五臟六腑並不配對。<足臂十一脈灸經>只有兩條脈與心、肝相連繫(人體內心與肝的主要血管最大，這應是基於解剖所見)。<靈樞>的「十二經脈」把經脈與臟腑相配對，內外結為網絡，經脈與臟腑相通，創造出內容較豐富圓滿的理論^(1,4)。

 

經絡，由經脈和絡脈組成(如表1)。經脈，經脈包括了十二經脈（亦稱為正經），和奇經八脈。附屬於十二經脈的有十二經別、十二經筋和十二皮部。所謂正經，即手足三陰、三陽經脈的總稱。合為十二條經脈，故又稱「十二經脈」，亦謂「十二正經」。因受古代陰陽五行學說的影響，經絡也分陰陽，循行在肢體內側及胸腹部者屬陰經，循行於肢體外側及腰背部（太陽曬到的位置）屬陽經。陰經陽經各六條，而每條有其聯繫的臟腑，陰經連內臟，陽經連六腑，左右對稱。

十二經脈的走向和交接有一定的規律。《靈樞˙逆順肥瘦》中說“手之三陰，從胸走手；手之三陽，從手走頭；足之三陽，從頭走足；足之三陰，從足走腹。”十二正經，由手太陰肺經→手陽明大腸經→足陽明胃經→足太陰脾經→手少陰心經→手太陽小腸經→足太陽膀胱經→足少陰腎經→手厥陰心包經→手少陽三焦經→足少陽膽經→足厥陰肝經→(又回到手太陰肺經)。十二經別(「別」是「分支」的意思)(深入臟腑深部)是從十二經脈分出的較大分支，是正經別行深入體腔裏的支脈(經別是行於深層又上下直行的經脈，請留意，與行於淺層同為十二經脈分出之支絡的絡脈不同。)。十二經筋(主管關節運動)是十二經脈之氣濡養筋肉骨節的體系，是附屬於十二經脈的筋膜系統。十二皮部(相連皮膚)是十二經脈功能活動反映於體表的部位，也是絡脈之氣散佈之所在。

有正經，就有不正經。像我這個人就不正經，啊！講錯了，不正經應該叫奇經。奇經總歌訣：「正經經外是奇經，八脈分司各有名，任脈衽前督於後，衝起會陰腎同行。陽蹻跟外膀胱別，陰起跟前隨少陰，陽維維絡諸陽脈，陰維維絡在諸陰。帶脈圍腰如束帶，不由常度號奇經。」奇經八脈交錯於十二經之間，也有一定的循行路線，但它分佈不如十二經那樣遍及全身，如人體上肢就沒有奇經的分佈；其走向，除了帶脈環行腰際、衝脈有一分支向下行走外，餘皆由下肢或少腹向上行走。此外，奇經八脈之間無所謂陰陽表裡關係，除了督脈以外也不直接與臟腑絡屬。這些都是奇經之所為「奇」的主要原因。奇經八脈除任、督二脈有自己的獨立腧穴外，其他六條經脈的腧穴都寄附於十二正經與任、督脈之中。古人認為其由溝渠池塘(滯洪池的概念)而對氣血有調蓄作用，同時還可進一步加強十二經脈之間的聯繫。督脈多次與手足三陽經及陽維脈交會，能總督一身之陽經，故又稱「陽脈之海」。督脈又行於脊裏，上行至腦，並從脊裏分出屬腎，因此與腦、脊髓和腎關係密切。由於這些關係，有人認為督脈具有如西醫學的腦垂體―腎上腺軸的功效。任脈多次與手足三陰經及陰維經交會，能總任一身之陰經，故又稱「陰脈之海」。此外，任又與「妊」意思相通。衝脈有總領、調節十二經脈氣血的作用，故稱「十二經之海」，又稱為「血海」，同時與婦女胞宮血供應、月經有密切關係。帶脈約束聯繫縱行於軀幹部的諸條足經，並有固護胎兒和控制婦女帶下的作用。陰維脈、陽維脈，聯繫陰經與陽經，分別主管一身之表裏。陰蹻脈、陽蹻脈，主持陽動陰靜，共統下肢運動以及寤寐(醒和睡，常用以指日夜)。

絡脈可分別絡、浮絡和孫絡三類。別絡也是經脈較大的分支(絡脈是由經脈分出行於淺層的支脈。請留意“淺層”這兩個字)，十二經脈和任、督二脈各自分別出一絡，加上脾之大絡，總計十五條，稱為十五絡脈，分別以其發出處的命名，別絡有加強表裡兩經在體表聯繫的作用。浮絡是循行於人體淺表部位，如皮膚表面，而常浮現的絡脈，孫絡則是再細分，數不盡的絡脈⁽²⁾。

尋找獨特的經脈實體

針灸在中醫裡面，算是最有條理、最有規則性。所以在針灸與西方醫學接軌方面過程是比較順利的。西醫裡面的復健醫學、疼痛醫學、麻醉學接受了針灸學的「針刺療法」(acupuncture)，部分亦作為一種物理治療方法，「灸法」(moxibustion)則仍被拒諸門外。

人體的皮膚表面就像一幅地圖，皮膚區與神經節有內在的關連。由脊髓背根神經節供應的皮膚區，稱為「皮節」(dermatome)。那麼，針灸的機理，可能便是刺激皮節，反方向對與該脊髓神經節相關的內臟發生作用。例如針刺腳底「湧泉穴」，皮節是Sacral段的S1，而S1神經與泌尿功能及性功能相關，這便可以解釋中醫「湧泉穴」在這些範圍的治療作用。但是解剖學教授會說：「很多人已經這樣想過了，如果針灸的機理是這樣簡單就好了。」

在中醫學裡，「經脈(經絡)學說」與「臟腑學說」並稱，它們面對現代解剖學的挑戰也相似。刺激俞穴可以調節生理狀態和紓解病狀，這些功能大多不是在針刺的部位發生的，有遙距與整體的調節作用。經脈的本源是血管，血管卻不能解釋這些遙距反應。經脈到底是什麼生物結構？無論應用解剖學、組織學、99^mTc同位素追蹤研究及皮膚「低阻抗點」循經研究，尋找獨特的經絡實體結構，結果都是失敗。

身體的經絡系統，有如地圖上的經緯線（即是一種有實用價值的虛線）。在這種理解下，西方學者對經絡的看法，多從已知的神經系統、血管和淋巴系統來解釋。有人指出，十二經脈與周邊神經關係密切，如手太陰肺經循行線與肌皮神經的前側束(anterior branch of musculo-cutaneous nerve)相近，手少陰心經與尺神神經(ulnar nerve)，手厥陰心包經與正中神經(median nerve)對稱等，甚至背部膀胱經的內側循行亦與交感神經幹在體表的投影十分接近。另有學者指出，經脈循行路線與血管和淋巴系統的路線有多疊之處，尤其在手腳位置。有外國學者研究，認為近年流行的壓痛治療法(trigger point therapy)中的壓痛點，有七成與中醫的穴位對稱．故相信中醫穴位的實質便是壓痛點，只不過是加上了陰陽五行的哲學，和用壓痛點治療內臟痛而已。

實踐中的俞穴(不執著理論、臨床重實效)

五輸穴，“輸”有轉輸的意思，是十二正經分佈在肘、膝關節以下的井、滎、輸、經、合五類腧穴的統稱。《靈樞·九針十二原》：「所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經，所入為合。」經氣在人體四肢運行就像水流一樣從小到大，將「井、滎、輸、經、合」這五個特定穴按順序從四肢末端向肘膝方向排列，意味著經氣在四肢運行的節點。井穴分佈在指、趾末端，似水之源頭(“井”就是水的源頭，“井之為義，汲養而不窮”。)，為經氣所出；滎穴分佈於掌指或跖趾關節之前，經氣似涓涓小溪(“滎”的意思是迂迴的小水，像山溪細流。)；輸穴分佈於掌指或跖趾關節之後，似水流由小變大，經氣漸盛(“俞”是灌注的意思，像山泉的瀑布，傾瀉而下。)；經穴多位於前臂或脛部，似大江大河，經氣盛行(“經”是主道，像寬廣的江河，暢行無阻。)；合穴多位於肘膝關節附近，似江河入海，經氣充盛入合於臟腑。(“合”喻做江河之水匯入大海。)“五輸穴”在一條經絡中的功能，就像是一個公司裏不同部門主管的作用，當您跟某公司需要有業務往來，您必須找對部門主管，五輸穴類似這樣的意義。五輸穴主治病證各具特點：井穴可治胃脘部痞滿，滎穴多用於熱病，輸穴主治關節痛，經穴以療咽喉病，合穴適於腸胃病的治療。中醫經典《難經》上說：“井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節痛，經主喘咳寒熱，合主逆氣而泄。”即是此意。

十二原穴，十二經脈在四肢各有一原穴。臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原(氣)。陽經較長故有一原氣留止之原穴，而陰經則以五輸穴的俞穴作為原穴。八脈交會穴，十二經脈和奇脈八脈常相互交會，因此便有一穴同屬兩經者，即為「八脈交會穴」。難經還提出了「八會穴」的概念，意謂此八穴對臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓各有重要的作用。

「經脈學說」甚至比「臟腑學說」更繁複得多。中醫雖然尊奉經絡理論，但在臨床上卻多是靈活地取穴應用，並不受其所屬的經絡局限。許多「素負盛名」的穴道如：內關、合谷、足三里，都有多臟腑多種病症的治療功能。此外，位於人體背部的「背俞穴」-----肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞等---雖是位於膀胱經上，卻是依脊椎神經節分佈的，醫治五臟六腑疾病，完全與膀胱經無關。另外五臟六腑在胸腹各有一特定穴位，稱之為募穴(募，有募集之意)。募穴同背俞一樣，主要是根據其迫近(接近)於某一臟腑的位置來確定的，因此並不僅限於本經；在診斷和治療臟腑病變上也有同樣的實用價值。絡穴，絡脈在由經脈別出的部位各有一個俞穴，稱為絡穴，十二經脈各有一絡穴，皆位於肘膝關節以下，加上任脈的絡穴鳩尾，督脈之絡穴長強，脾之大絡大包穴，共有十五穴，故稱為”十五絡穴”。 郄穴，郄穴的“郄”有空隙的意思。郄穴是各臟腑經氣深聚的地方。它可以治療本經的急性疾病，十二正經各有一個郄穴，再加上陰維、陽維、陽蹻、陰蹻各有一個郄穴，全身共有十六個郄穴。重實效不執著理論，在臨床針灸素來如此，可能在<內經>時代已經如此⁽³⁾。

針刺療法的現代化之路

世界衛生組織建議採用針灸治療的病症只有43種，確認針刺麻醉在常見的手術效用穩定的僅20至30種。這與中醫自信有效的數目相差甚遠。依美國國家衛生研究院的證據醫學標準，效果確認為顯著的，更只有不到10種。雖然有此差異，最少有一部份課題通過了這嚴厲的一關，令針刺療法的客觀可信性提高⁽⁴⁾。

既然證據醫學告訴我們只有幾個穴道療效是顯著的。以上林林種種有關經絡理論的部份，套句徐志摩的詩 “偶然”-----你記得也好，最好你忘掉。所以您只要記得以下幾個臨床上療效確實的穴位也就夠了。中醫相傳好幾個歌赋，其中以四總穴(傳統的)、十總穴(現代的)、馬丹陽天星十二穴，最為出名。馬丹陽，這個人您可能沒聽過。沒關係！讓我為您介紹一下，您馬上就記得了。他就是馬丹娜的哥哥，對不起！這是我亂講的。他是明朝的著名的醫家，因為用穴的方便性，以及有效性，發展了十二個穴道，在《針灸大成》中稱之為「馬丹陽天星十二穴」。這些歌賦的內容如下。四總穴： 肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收。十總穴： 肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收， 內關心胸胃，脇肋尋支溝，外傷陽陵泉，婦科三陰交， 安胎公孫求，阿是不可缺。馬丹陽天星十二穴，幾乎可用以治療全身所有的疾病，「三里內庭穴，曲池合谷接，委中配承山，太沖崑崙穴，環跳與陽陵，通裡並列缺；合擔用法擔，合截用法截，三百六十穴，不出十二訣。治病如神靈，渾如湯潑雪，北斗降真機，金鎖教開徹。至人可傳授，匪人莫浪說。」就是說雖然有三百六十個穴之多，不出這十二個穴，只要補瀉的處方正確，就什麼病都能治了。而且還說治病有如神靈，應手即愈，就像用熱水潑在雪地上，一下子就溶化了。還說這些穴道是北方之神所傳授的。因此，針一扎進穴道，連金鎖都可以打開。關於馬丹陽天星十二穴，個人所蒐集的中醫書籍中寫得最好的是「黃維三教授中醫論文集」內的一篇文章：馬丹陽天星十二穴治雜病歌註解，有興趣的前輩可以參考⁽⁵⁾。另外經穴的圖譜，個人所蒐集的圖譜中，畫得最好的是日本人木下晴都所著「臨床經穴圖」，這本圖譜的特色是採用局部解剖的方式畫圖(大部分的圖譜多採用系統解剖方式畫圖)，並且充分發揮日本人龜毛的特性，畫得非常精細，銅版紙印刷，令人愛不釋手⁽⁶⁾。

結語

中醫常以「五行學說」作為理論的基石，有人因此以為攻破五行學說與臟腑經絡學說，就可成功地砸爛中醫學的基石。然而，這種想法是不成立的，例如擊破五行學說，並不會令李時珍的<本草綱目>失去臨床價值；駁倒經絡學說，也不能否定針灸的療效。倒是臨床有一個小叮嚀，古人很早就說：「胸背薄如餅，腹部深如井」，就是在形容胸背部位下針的時候要特別小心，否則容易引起氣胸。

最後心中仍有兩點困惑，提出來請教諸位賢達前輩。其一，雖然勉強承認經絡的循行路線是一條不存在的虛線，但是觀看古書中的經絡圖，看起來不像是隨意亂畫的，心中仍然好奇這些經絡路線是如何畫出來的？其二，筆者注意到十二正經當中只有手陽明大腸經，有分支繞至上唇鼻中央督脈的水溝穴（人中），然後左脈右行，右脈左行，分別至鼻孔兩旁（迎香穴）。亦即只有手陽明大腸經越過中線，繞到對側是否暗示古人已經發現，經由脊髓而傳至腦的神經衝動，交叉方式進行，即錐體交叉(pyramidal decussation)，可是翻遍醫書，沒有一本對此做進一步的探討與說明。

參考資料

1.楊甲三：針灸學(上)，未載版次，台北市，知音出版社，1996：14-17.

2.朱邦賢：中醫學三百題，初版，台北市，建宏出版社，1998：129-152.

3.黃維三：針灸科學，初版，台北，正中書局，1997：210-234.

4.區結成：當中醫遇上西醫，初版，香港，三聯書店，2004：132-143.

5.黃維三：黃維三教授中醫論文集，初版，台北，知音出版社，1997：315-349.

6.木下晴都：臨床經穴圖，未載版次，台北，培琳出版社，1997：2-27.

中醫處方之九陰真經---談方劑的配伍

請按標題有超連結

圖、文/周敏郎                             彰化市周小兒科診所

http://www.tma.tw/ltk/101550615.pdf

狄雲突然之間，心裏感到一陣陣的刺痛：「師父(鐵鎖橫江戚長發)故意教我走錯路子，故意教我些次等劍法。他自已的本事高得多，卻故意教我學些中看不中用的劍招。他…他…

現下想來，那可全然不同了。以他此刻的武功，自是清清楚楚的看了出來：萬震山和言達平兩人所使的劍術之中，有許多是全然無用的花招，而萬震山教給弟子的劍法，戚長發教給他和戚芳的劍法，其中無用的花招更多。不用說，師祖梅念笙早瞧出三個徒兒心術不正，在傳授之時故意引他們走上了劍術的歪路，而萬震山和戚長發在教徒兒之時，或有意或無意的，引他們在歪路上走得更遠。（連城訣）⁽¹⁾

連城訣是金庸的一部武俠小說，所謂”連城”，是價值連城的意思，是一個寶藏。所謂”訣”，是口訣，是關於如何尋找到這個寶藏的口訣。這個口訣，必須由劍招的名稱與唐詩三百首相對照，才能找出藏寶的地點。狄雲是這部小說的主角，他的師父是外號「鐵鎖橫江」的戚長發，因為怕徒弟會發現這個秘密，所以教劍法的時候，故意教一些中看不中用的劍招，也就是說全然無用的花招。中醫的系統一向比較保守，不像現代醫學體系的開放。由於傳統的師徒制，老師可能終其一輩子，只有揣摩出一些心得，有點像連城訣的故事，怎麼可能一下子毫不保留就教給徒弟呢？

以前看中醫師開處方，洋洋灑灑如行雲流水，心中有三個疑惑。其一，他是根據什麼原理原則開這個處方的；其二，要學多久，才真的能夠融會貫通；其三，到底是藥味精簡的中醫師醫術高明呢？或者是處方用藥越多越有學問。第三個問題經多年接觸中醫典籍之後，我可以確定，醫術越高明者，用藥越精簡。本文則嘗試解答第一個問題，即中醫方劑處方配伍的問題。我必須承認，我使用了一個比較聳動的標題，企圖吸引您的眼光。“九陰真經”是金庸小說中的上乘武功秘籍，分上下兩卷。《射雕英雄傳》中，五絕(即黃藥師、歐陽鋒、段智興、洪七公和王重陽)爭奪真經大戰七日七夜，由王重陽奪得，他臨死前把真經交給周伯通。周伯通形容它「奇幻奧秘，神妙之極」。其實筆者學植未深，不敢自誇發現什麼內功心法，只是提出自己的淺見，請各位前輩賢達指教。

中藥四維---人蔘、附子、大黃、熟地黃、(石膏)

中藥的種類甚多，可以舉述其具有代表性者，莫若張山雷的四藥說：“病之能起死回生者，當推石膏、大黃、人參、附子。有此四藥之藥，一劑可以回春，捨此之外則不能。”用石膏清胃熱，大黃瀉胃實，人參補脾虛，附子溫脾寒。為中醫辨証論治中最具代表性的四藥。張景岳將石膏易熟地，稱藥物四維(如同國之四維：禮、義、廉、恥)；熟地滋陰亦一味要藥，臨床施用苟能辨證明確則其功卓著，並不亞於石膏⁽²⁾。明朝醫家張景岳擅用熟地，其醫術高明，把兵法融入中醫的處方用藥之中，著有景岳八陣，名留青史，人稱”張熟地”。所以假設有一天我用人參這味藥，很有心得，用得出神入化，醫名在外，可被稱為”周人蔘”。咦! ”周人蔘”不就是電玩大亨嗎？我可不想進去吃免費的牢飯。

方書之祖傷寒論----經方之鑰

關於傷寒論處方用藥，清代陸懋修曰：一部《傷寒論》，只有三種方。一曰辛散，桂、麻諸方是也；一曰寒瀉，膏、黃諸方是也；一曰溫補，薑、附諸方是也。升、葛、柴、辛，統於桂、麻；芩、連、梔、柏，統於膏、黃；吳萸、蜀椒，統於薑、附。薑、附、桂、麻為溫法；膏與黃為清法；桂枝之與石膏，芩、連之與乾薑，附子之與大黃，為溫清合法。補則用人參者十八方，亦分三種以為治，而皆補陰氣，不是補陽。試觀仲景補法，一則甘草，再則棗、草，輕則白芍、棗、草，重則人參、棗、草，此數者悉是補陰之品，仲景之用補於去病時者，如是焉已耳。古今研究仲景方之書數百種，幾十幾百萬言，從無如此簡潔明快之論，寥寥五六百字，竟將一部深奧莫測之《傷寒論》說的如此一清二楚⁽³⁾。

醫門論治八法

程國彭，字鐘齡，號恆陽子，又號普明子，清代醫家。程氏治學嚴謹，善於思悟，“凡書理有未貫徹者，則晝夜追思，恍然有悟，即援筆而識之”。將30年精思所得，著成《醫學心悟》5卷，其中論治八法，頗有獨到見解，具臨床指導意義，為後世醫家所讚賞。換句話說，這篇「醫門八法」，猶如現代醫學SCI期刊的文章，一再的被引用。程氏十分重視治法的運用，他說︰“論病之源，以內傷外感四字括之；論病之情，以寒、熱、虛、實、表、裡、陰、陽八字統之；而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。”“八法之中，百法備焉。”臨床運用八法的關鍵在於明辨病機，即病證的陰陽、表裏、寒熱、虛實，惟有如此，才能做到“藥無虛發，方必有功”。以較通俗的話語來解釋八法。汗法，汗法是通過開泄腠理，發汗祛邪，以解除表邪的治法。適用範圍：外感表證及具有表證的癰腫、麻疹、水腫早期等均可用汗法。吐法，吐法是使用催吐藥使停痰、宿食或毒物隨嘔吐排出的治法。適用範圍：痰涎壅塞咽喉，食積停於胃脘不能消化，誤食毒物尚在胃中等，均可採用吐法。下法，下法是運用有瀉下、攻逐、潤下作用的藥物以通導大便、消除積滯、蕩滌實熱、攻逐水飲的治法。適用範圍：下法適用於大便閉結、水飲、瘀血、膨脹以及蟲積等裏實證。和法，和法是利用疏通調和藥物，解除半表半裏病邪或調和臟腑氣血的治法。適用範圍：病在半表半裏，肝脾不和，腸胃不和，以及肝膽鬱滯等可用和法。溫法，溫法是利用溫熱藥物祛除寒邪、補益元陽的治法。適用範圍：溫法適用於陽氣虛弱，寒邪侵入體內的裏寒證。清法，清法是利用寒涼藥物清除火熱證的治法。適用範圍：外感高熱，內臟實熱，血熱妄行等熱證而無結實者，均可用清法。補法，補法是補益人體陰陽氣血不足，消除虛弱證候的治法。適用範圍：臟腑陰陽氣血虛損諸證均可用補法。消法，消法是使體內有形的積滯、癥瘕、痰飲、停食等消散的治法。適用範圍：適用於氣、血、痰、飲、食等所形成的積聚而又不宜攻下的病證⁽⁴⁾。

臨床上，八法中，吐法不常用，而下法常用到大黃、枳實、芒硝，其實可以歸類到清法，清法本義是清熱瀉火，也可以解釋為「清理」，所以可以把下法放在其中。至於和法，其實為「清法+補法」(消炎解熱+改善功能)之藥物組合(詳見下文)。所以八法去其三，只剩下汗、溫、清、消、補五法，我把它安排成圖1，把其中代表性的藥物羅列其上，並分為一軍(名氣比較大的)及二軍(名氣比較沒那麼響亮的)；其中，中藥的四大天王(或五大天王)，人參、附子、大黃、熟地、石膏，以紅色表示其重要性。另外消法值得注意，因為現代很多慢性病如糖尿病、高血脂、心臟血管疾病等，多牽涉到血液循環不良的問題(積滯)，這在中醫歸屬於消法。圖中間的太極，代表補法，中醫的補法也極具特色。

君臣佐使

先送給各位一副絕妙的對聯：「藥有君臣佐使，人無富貴貧賤」。這副對聯，對仗對得不錯吧。中醫方劑是在辨證審因，決定治法以後，根據不同的病情，選擇合適的藥物，酌定劑量，按照一定的組方原則配伍組合而成。自《內經》提出”君臣佐使”制方理論以來，不少醫家從不同角度力圖探討區分”君臣佐使”的客觀依據。概括起來，約有以下三方面。1.根據方中藥量大小區分”君臣佐使”，君藥是方劑組成的主體，其用量在方中相對較大，而臣、佐、使藥依次量小。2.根據方中藥力大小區分”君臣佐使”，由於臨床治療的需要，方劑的組成一般要求君藥的藥力較強，臣、佐、使藥則相對較弱，故有些醫家主張應據方中的藥力強弱區分”君臣佐使”。3.根據方劑命名的藥物區分”君臣佐使”，歷代方劑，大凡以其藥物命名者，一般多為方中的君藥，如麻黃湯、桂枝湯等；或依”君臣佐使”順序排列者，如麻黃附子細辛湯、苓桂朮甘湯等。

”君臣佐使”的現代解釋，君藥是針對主病或主證起主要治療作用的藥物。君藥有三方面特點：一是味數較少，二是用量較大，三是藥力較強。臣藥是輔助君藥加強治療主病、主證的藥物。臣藥在方中除藥味稍多於君藥，其用量與藥力均較君藥為小。臣藥在輔助君藥時，多以同類藥物的相須配伍為主要形式。佐藥是用以加強君、臣藥的治療作用，監制其毒性與峻烈之性，或防止病重邪甚，陰陽格拒(嘔吐？，與傳統中醫解釋不同)的藥物。使藥是方劑中具有引經與調和作用的藥物。所謂”引經”，即引經報使，能引導諸藥直達病所，更好地發揮治療作用。近代醫家對”君臣佐使”，有相當的討論與反思。有持與”君臣佐使”組方原則的意見相異者，近代醫家秦伯未認為：”方劑的組成，分君臣佐使四項，------實質是用來代表主要藥和協助藥，以說明方劑的組織形式。”(<中醫入門>)。更有人根據有些方劑不具備或很難區分”君臣佐使”，提出”君臣佐使”不能作為方劑的組成原則的看法⁽⁵⁾。

傳統的”君臣佐使”觀念，雖然有助於方劑的了解。我個人淺見認為，以”安內攘外”四個字，代替”君臣佐使”，在臨床上可能更具實用性。假如您是一位主帥，在發動戰爭之前，除了考慮戰略、戰術的運用之外，必然必須考慮補給線的問題。所謂的「攘外」就是戰略、戰術的運用(圖1中的汗、消、溫、清)；所謂的「安內」就是補給線(圖1中的太極)的問題。相對於現代醫學，中醫的補法很具有特色，在門診假如有患者向醫師抱怨覺得最近身體很虛，是否可以開一些藥來補一補。西醫大概就是開一些綜合維他命製劑，或者衛教病人從飲食習慣著手。中華文化有源遠流長的”補”的觀念，所以中醫的補法內容豐富，不僅補氣、血、陰、陽，還根據不同的臟腑，選擇不同的用藥，與現代醫學大異其趣。值得認識一下中醫的補虛藥，補氣藥有：人蔘、西洋參、党參、太子參、黃耆、白朮、山藥、甘草、大棗、蜂蜜；補血藥有：當歸、熟地黃、白芍、阿膠、何首烏、龍眼肉；補陽藥：鹿茸、紫河車、淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、續斷、肉蓯蓉、鎖陽、補骨脂、益智仁、菟絲子、沙苑子、白蒺藜、潼蒺藜、蛤蚧、核桃仁、冬蟲夏草；補陰藥有：北沙參、南沙參、百合、麥冬、天冬、玉竹、黃精、枸杞子、墨旱蓮、女貞子、鱉甲、龜板。

安內攘外定乾坤

以「強發汗劑」麻黃湯來看，它的基本構造是著重在汗法這個頂點，用了兩味藥---麻黃及桂枝，(再加上杏仁)，裡面的太極，只用了一味藥甘草。相對於「弱發汗劑」桂枝湯，其用藥在汗法這個頂點，只用了一味桂枝，而在裡面的太極，則有白芍藥、甘草、大棗，(另外還有一味生薑)，與麻黃湯成為明顯的對比。這是桂枝湯輕度的發汗或防止自汗，從而達到改善有機體異常狀態的基本性質。所以由這個圖切入，方劑的全貌一眼就能看出來，對方劑能更全面地深入比較⁽⁶⁾。

再如黃連解毒湯，用傳統的君臣佐使，似乎難以區分。若由圖1安內攘外的角度切入。可以發現方中各藥著重在清法這個頂點，黃連、黃芩、  黃柏、  梔子均為清熱瀉火藥，而沒有內太極的藥。可以引申為戰況緊急(三焦熱毒壅盛)，所以一下子用了四種清熱瀉火解毒藥，而病人體力壯實(脈數有力)，所以不必考慮到補給線的問題。四君子湯是一個相反的例子，藥物組成著重在內太極，人參、甘草、 茯苓、白朮，除了茯苓之外，幾乎都是內太極的用藥，無怪乎其治療主要為：治脾胃氣虛(腸胃道消化機能虛弱)，心腹脹滿，面色蒼白，語弱聲低，四肢無力，納呆，脈虛無力，舌淡苔白。

又如和法，所謂「和解法」，實為「清法+補法」(消炎解熱+改善功能)之藥物組合。如黃芩湯(黃芩、白芍藥、甘草、大棗)治療胃炎泄瀉以黃芩清之(消炎解熱)，以白芍、甘草、大棗補之(改善功能和補充體力)，小柴胡湯(柴胡、黃芩、人參、甘草、半夏、生薑、大棗)治療肝炎以柴胡、黃芩消炎解熱，以人參、甘草、半夏、生薑、大棗改善功能。少陽病常用方中，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、黃連湯等，臨床多用於消化系統，如肝膽炎、胃腸炎等⁽⁷⁾。

比較令人困惑的是溫清合法，《素問 . 至真要大論》曰︰“寒者熱之，熱者寒之”；又強調曰︰“治寒以熱，治熱以寒，而方士不能廢繩墨而更其道也。”這是中醫的治療原則。臨床上，單純熱証或單純寒証固然不少，但寒熱互結、寒熱錯雜、寒熱虛實錯雜所在多多。以附子與大黃合用為例，方如溫脾湯，功效溫補脾陽，攻下冷積。朱良春等《湯頭歌訣詳解》：「溫脾湯是四逆湯(薑、附、草)加人參、當歸、大黃、芒硝四藥所組成。四逆湯功能溫脾祛寒，加大黃、芒硝，是取其瀉下除積，加人參、當歸，是取其益氣養血。由於四逆性屬溫熱，可以改變硝、黃苦寒之性，所以本方功專驅逐寒積，屬於溫下的範疇。假使熱實裡結，津傷便秘，當用寒下劑，而決非此方所宜。」簡言之，是用大黃、芒硝、大苦大寒之品，蕩滌積滯，企圖一舉收功，但陽虚裏寒之體(病人身體虛弱)，禁忌苦寒，所以配伍辛熱的乾薑、附子，以牽制改變硝、黃苦寒之性。又如乾薑與黃連合用，方如乾姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、黃連湯、烏梅丸，一熱一寒，辛開苦降，陰陽並調，散結消痞。(「痞」者，即閉塞不通之意)。又如桂枝與石膏合用，方如大青龍湯在麻黃、桂枝一派辛溫藥中，少佐一味辛寒之石膏，以外解表寒為主，內清裏熱為次。以上各例，方書雖有方義解釋為何溫藥與清藥一起用，然而研讀再三，總覺得像是事後的自圓其說，不像是臨床的guide line。

結論

古人說：「用藥如用兵，將在謀而不在勇，兵貴精而不在多。烏合之眾，雖多何用？治病亦然，貴在辨證明，用藥精耳！”」。說明治病用藥，猶如調兵遣將，必須講究戰略、戰術的運用之外，尚須考慮補給線的問題。傳統醫門八法及

”君臣佐使”，固然有其價值，真正臨床使用，筆者提出”安內攘外”及圖1 的概念，希望對於中醫處方，更容易登堂入室，更容易掌握，更容易分辨各方劑不同之處。

安內者，防守也，補給線，命脈之所繫也。攘外者，進攻也，依戰略、戰術，調配精兵悍將也。

參考資料

1.金庸：連誠訣(全)，台北，遠流出版社，1996：321-323.

2.牟允方：中醫證治的根結，北京，學苑出版社，2005：1-36.

3.方春陽：中國醫藥大成，台南，台灣復文興業股份有限公司，1995：516.

4.陳華：中醫的科學原理，台北，臺灣商務印書館股份有限公司，1994：211-220.

5.李飛：方劑的配伍方法，北京，人民衛生出版社，2001：19-30.

6.黃泰康：中醫配方學，北京，中國醫藥科技出版社，2000：316-320.

7.張原福：中醫藥理學之概念與應用，台北，志遠書局2001：146-148.