猶抱琵琶半遮面-----談中醫的半表半裏

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文/周敏郎                                                       彰化周小兒科診所

   一位面貌姣好，身材火辣的女郎。一日，穿上低胸禮服，要在禮拜天到教堂參加禮拜。不意，被在門口迎賓的神父給擋了下來。委婉地告訴她，這樣的服裝不適合出現在教堂。女郎高聲抗議：「I have a perfect right. (權利)」，神父仔細地上下打量她一會兒，回答：「嗯！您的左邊也不錯」

以上博君一笑的笑話跟”部位”有關，就由此轉入中醫診斷跟”部位”有關的表、裏、半表半裏。依照中醫的說法，根據八綱理論，陰陽，辨別疾病的類別;表裏，辨別疾病的部位; 寒熱，辨別疾病的性質; 虛實，辨別邪正的盛衰。由陰陽、表裏、寒熱、虛實這八個證、四對矛盾即可概括疾病的類別、部位、性質和邪正盛衰等各方面的複雜情況，似乎面面俱到，包羅萬象。但在實際運用過程中並非這樣簡單。就以表裏來說，表裏僅粗略的辨明疾病的位置，但是我們對疾病的認識不能僅僅停留在這樣一個浮淺的位置，而有必要通過四個詳辨(臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證)進一步詳細辨明病位。四辨之中又當以臟腑辨證為基礎。人體是個複雜的有機整體，人類所患的疾病也必然千變萬化、錯綜複雜。但就疾病的基本屬性來說，卻可概括兩方面：一是部位，即病位; 二是性質，即病性。⁽¹⁾不管病人所患的疾病多麼複雜，我們在給它下診斷時也總不外乎這兩種屬性，譬如：肝膽濕熱，肝膽是病位，濕熱是病性; 肺腎陰虛，肺腎是部位，陰虛是病性。西醫的診斷病名，也是如此。譬如：肺炎，肺是病位，炎是病性; 腎臟結石，腎臟是病位，結石是病性; 心臟衰竭，心臟是病位，衰竭是病性。本文集中在探討”部位”中表裏概念中的半表半裏；顧名思義，半表半裏是介在表裏之間，古人以horizontal 來看人體，想像一下三明治，病邪由外而內，由淺而深，即由表而裏, ，半表半裏在兩者之間(與之相對的是三焦，是vertical 的概念，上、中、下，三焦)，然而中醫的半表半裏，以西醫的眼光來看，所指何事?

依中醫名詞術語大辭典： 半表半裏指病變部位既不在表，也不在裏，而介於表裏之間。例如少陽病，在三陽來說，已離開太陽之表，但又未入陽明之裏，出現寒熱往來、胸脇苦滿、心煩作嘔、不欲飲食、口苦、咽乾、目眩、脈弦等。稱為半表半裏證。⁽²⁾

 

中醫一向有少陽如瘧的說法，我們就來複習一下瘧疾在人體中的生活史。瘧疾在人體發展可分為紅血球外時期(exoerythrocytic phase)主要在肝臟，及紅血球時期(erythrocytic phase.)。當蚊子叮咬人類，吸血飽餐一頓，孢子蟲(sporozoites) 從蚊子的唾液進入血液，然後移行至肝臟。短短三十分鐘內感染了肝細胞，在這裡進行無性生殖、複製，這段時間是沒有症狀的，期間約六到十五天。當時機成熟，成千的裂殖子(merozoites)隨著肝細胞的破壞進入血液，轉而感染紅血球，開始了紅血球時期(erythrocytic phase.)。在紅血球內複製，週期性重覆的破裂（periodically breaking out），再入侵新的紅血球，這種數量放大循環（amplification cycles）不斷的進行。臨床表現的寒熱循環，正是起因於裂殖子(merozoites)在紅血球間不斷的複製進出。一些裂殖子(merozoites)轉變成雄、雌-配子母細胞(gametocytes)，此時若有蚊子叮咬，蚊子就可能由此獲得配子母細胞(gametocytes)。配子母細胞(gametocytes)的交配及有性生殖在蚊子的腸道中進行，新的孢子蟲（porozoites）出現，並移行到蚊子的唾液腺，完成整個瘧疾原蟲生活史。

又1940年代，曾有學者Fenner認為一些潛伏期較長的發疹性疾病，如：麻疹、水痘、天花、德國麻疹等，其致病機轉應該都相類似，於是做了一些研究，並依此作了以下的推論，這些病毒的致病機轉應可分為五個步驟：(1)病毒侵入人體，並在局部增生、繁衍; (2)進入血流，發生第一次的病毒血症(病毒量少); (3)在內臟器官(如肝臟、脾臟等)進一步地增生、繁衍;(4)再次進入血流，發生第二次的病毒血症(病毒量大);(5)侵犯標的細胞或出現皮疹。⁽³⁾第二次的病毒血症在病理上有重要的意義。若把整個致病機轉，比喻為：敵軍搶灘成功(病毒侵入 )-à建立據點(局部增生、繁衍)-à伺機流竄(第一次的病毒血症，病毒量少)à擴充勢力(在內臟器官進一步地增生、繁衍)-à以人海戰術、數量龐大的軍隊大舉進攻(第二次的病毒血症，病毒量大);-à攻佔目標(侵犯標的細胞)。其中病程的轉折點(中醫稱少陽為樞，樞者，樞紐也 )就是第二次病毒血症(secondary viremia)，正是靠著較高的viral shedding and viral load，經由血液，攻佔標的細胞。狂犬病病毒是一個好的例子，病毒首先在被咬的肌肉組織複製(表)，而後經由病毒血症(半表半裏)，攻佔中樞神經(裏)，狂犬病的臨床症狀於焉發生。

綜上所述，我們可以推測中醫的半表半裏，應該相當於第二次病毒血症或其它類似的情形(如瘧疾的紅血球時期erythrocytic phase、bacteremia 等)。若再以中醫臟腑經絡密切連繫的觀念，⁽⁴⁾少陽經(半表半裏)包括肝膽、胸脇區、耳喉區，形成一個系統，其來有自。所以若以西醫的病名來說，可能包括： 1病毒感染併發腹肋區疾病如胃腸炎、肝膽炎、肋膜炎、肋間神經痛。2上呼吸道感染併發耳喉區炎性反應，或原虫類疾患如瘧原虫等破壞肝脾功能。若以中醫典籍來說，相當於傷寒論三陽病中之「少陽病」，溫病條辨中焦篇之「少陽瘧」、「中焦瘧」。金匱要略瘧病篇中之「瘧母」。

      

用藥方面以和肝補脾藥為主，如柴芩(柴胡、黃芩)、芍草(芍藥、甘草);、枳朴(枳實、厚朴)、二香(木香香附)、二皮(青皮陳皮)、元棟(元胡川棟)、丹金(丹參鬱金)。其藥義為改善肝膽脾胃機能、消炎解熱、調整自律神經功能。常用方如------小柴胡湯、大柴胡湯、黃芩湯、黃連湯、四逆散、逍遙散、加味逍遙散、溫膽湯、抑肝散、柴胡清肝湯。關於治法有兩點進一步說明; 其一，半表半裏中醫禁用汗吐下三法，所謂「邪在表宜汗，在上宜吐，在裏宜下。若在半表半裏，則從中治，宜和解」。以西醫的眼光，汗(過度發汗)、吐、下均會消耗體內津液(水份及電解質不平衡)，不利於疾病的恢復。其二，傷寒論三陽病中「少陽病」，立 「少陽」於人身之半表半裏，邪入其間則陰陽相移(拉鋸戰)、寒熱交作、治以和解法。此時正邪相爭，兩方力道相當，相持不下。所以所謂的和解法，一方面就是使用藥物消彌邪氣的力道(清法)，一方面使用藥物增強正氣的一方(補法)，即可以改變兩方相持不下的僵局，使疾病往恢復的方向發展。所以觀其用方之義，所謂「和解法」，實為「清法+補法」(消炎解熱+改善功能)之藥物組合。如黃芩湯(黃芩、芍藥、甘草、大棗)治療胃炎泄瀉以黃芩清之(消炎解熱)，以芍草棗補之(改善功能和補充體力)，小柴胡湯(柴胡、黃芩、人參、甘草、半夏、生薑、大棗)治療肝炎以柴芩消炎解熱，以人草夏薑棗改善功能。少陽病常用方中，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、黃連湯等，臨床多用於消化系統，如肝膽炎、胃腸炎等。⁽⁵⁾

小柴胡湯是和解法的代表性的方劑，有必要進一步闡釋。近代冉雪峰在其著作“歷代名醫良方注釋“中提到小柴胡湯：「查此方為和解少陽之主方。柴胡微苦微寒，正清少陽微火，其嗅芳香，適合火鬱發之之義。外邪未解用人參者，病羈數日，正氣已傷，邪即傳至半表半裏，足徵正不勝邪，儼有內搏，傳入三陰之勢，故用人參以維護正氣，一面托邪外出，一面堵邪內入，所以服此方後，有必蒸蒸而振，發熱汗出而解的景象。蒸蒸而振者，人參興奮正氣之力也。發熱汗出而解者，卒之正伸熱發。熱發汗出，汗出邪解，此數語將病之進退，藥之功能，曲曲繪出。」;⁽⁶⁾ 近代醫家秦伯末謂：和解，是和其裏而解其表。和其裏不使邪再內犯，解其表仍使邪從外出，含有安內攘外的意義，目的還在袪邪。所以小柴胡湯用柴胡、黃芩清熱透邪，又用人參、甘草和中，佐以半夏、薑、棗止嘔而和營衛。這方法不僅用外感發熱，內傷雜證出現不規則的寒熱往來，也能用來加減。由于小柴胡湯能和解少陽，故凡傷寒少陽證見往來寒熱，胸脇苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽乾，脈弦，苔薄白; 婦人傷寒熱入血室(熱入血室之證均與月經的適來斷有關。從其發病過程中的某些階段來看，“子宮炎症“、產褥感染“等急性期的症狀表現與《傷寒論》原文論述的熱入血室證相似)，以及瘧疾、黃疸等雜病見少陽證者，均可用本方治療。⁽⁷⁾現代常以本方治療多種發熱性疾病，如：上呼吸道感染、瘧疾、病毒性肝炎、敗血症、胸膜炎、膽道感染等，但必須見有少陽證者始為適宜。

 假如小柴胡湯是一把屠龍寶刀，則柴胡、黃芩就是刀刃的所在。依中醫傳統的說法，柴胡屬辛涼解表藥，性味苦微寒，作用:和解退熱，疏肝解鬱，升舉陽氣，歸經肝膽經。若以西藥的觀點，其作用在中樞神經，有中樞抑制作用，或許可以解釋其所謂“解鬱”--鎮靜安定作用; 還有抗炎作用：能抑制組織胺或5-羥色胺引起的血管通透性增高，具抗滲出，抗肉芽腫作用，其抗炎是通過促進腎上腺，尤其是促進腎上腺皮質的分泌。對於消化系統：增加膽汁和糞使排泄量來降低血漿膽固醇，所以說有利膽作用，可用於膽結石，急慢性膽囊炎。而黃芩屬清熱燥溼藥，性味苦寒，作用清熱燥溼，瀉火解毒，止血安胎。以西藥觀點，有抗病原微生物作用，具有廣效的抗菌作用，早已被用於多種傳染病，腸道感染，皮膚軟組織感染，尿路感染等各種感染。其它尚有利尿、降壓作用，保肝利膽作用、解痙作用(抗乙醯膽鹼作用)、抗過敏作用等。⁽⁸⁾以上西醫藥理作用僅供參考，中藥方劑是在中醫理論基礎上發展而來的，「方」是一種治療方案或有規律有法度的治療戰略戰術措施，「方」決不是簡單的A味藥＋B味藥＋C味藥等等的藥物組合。

結論，半表半裏證是血液中的紅血球受寄生蟲破壞或病原微生物感染所表現出來的病證。其特徵是病原微生物進入血液(secondary viremia )，破壞紅血球，但重要的內臟器官(target cell)尚未受損傷，神經、內分泌、免疫系統未出現明顯障礙，只有消化系統出現輕度功能障礙，而為半表半裏。和解藥具有清熱抗炎，調整肝膽道和胃腸道平滑肌功能，和減輕肝臟損傷的作用。⁽⁹⁾

參考文獻

1董明強：中醫辨證新方法論、新八鋼假說，北京，學苑出版社，2001：18-21.

2中醫名詞術語大辭典，台北，啟業書局，1991：160.

3黃玉成、黃富源：水痘的新知與舊聞，當代醫學，1995; 3：218-223.

4 姜佐景：傷寒論精簡讀本，台中，國際書局，1993：42.

5 張原福：中醫藥理學之概念與應用，台北，志遠書局2001：146-148.

6 冉雪峰：歷代名醫良方注釋(上)，台北，木鐸出版社 1986：151-152.

7 李飛：中醫歷代方論精選，南京，江蘇科學技術出版社 2000：158-164.

8 林鉅超：中藥匯通，台南，大春中醫雜誌社 1996：14-15，49-51.

9 陳華：中醫的科學原理，台北，台灣商務印書館1994：160.

營養品與皮膚年輕化

類胡蘿蔔素(carotenoid)與維生素A

類胡蘿蔔素(carotenoid)與維生素A

現在從討論抗氧化維生素，轉向類胡蘿蔔素----另一個重要的抗早衰老化營養美容品。類胡蘿蔔素是維生素A的衍生物，廣泛使用於營養美容品及美容藥品，因為當它以retinoid tretinoin一起使用時，外用抗老化的效果明確。類胡蘿蔔素是一個大家族的總稱，包括橘色、紅色、黃色的活性抗氧化物質，但口服的方式比外用的方式效果更加確定。目前營養美容品廣泛使用的類胡蘿蔔素，包括astaxanthin(蝦靑素)，lutein(葉綠素)，and lycopene。

醫師的保證人地位

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 文/周敏郎                                        彰化周小兒科診所

小龍女因難產生命垂危意識昏迷，被其夫楊過送至某家醫院。經主治醫師大刀王五診斷情況危急，必需馬上進行剖腹產，否則其命難保。但楊過因鰜鰈情深，不忍其妻受開刀之苦，堅拒在手術同意書上簽名。雖然醫護人員多方相勸，仍然拒絕簽字。其間並自言自語:『小龍女只是感冒，待會兒自己會生。』 要求觀察看看。最後竟在手術同意書上記載:「堅持用藥治療;堅持不做剖腹產手術，後果自負。」本案主治醫師急電精神科主任怪醫秦博士與其夫詳談，結果認為患者之夫精神毫無異常。急救過程，醫院試圖聯絡病患其他家屬----恐龍女，未果。又請示婦產科主任小李飛刀，得到的指示為:「家屬如不簽字，不得進行手術」。大刀王五率同僚動用所有急救藥物及措施，包括安裝呼吸器及心臟按摩。然而小龍女仍在住院後四個半小時回天乏術。試問主治醫師大刀王五，應負何刑責?(2007年發生在大陸北京的案例)，醫師在這種情況下，有沒有保證人地位?

  針對上述病例的情況----病人處於欠缺承諾能力時，而法定代理人、配偶、家屬、或關係人，堅不同意進行治療且形之文字表明自負後果。在台灣目前的醫療環境，有幾位醫師”膽敢”一意孤行，不理會家屬的決定，執意把病患”抓”到開刀房開刀?在醫師已盡告知義務，但家屬堅拒治療，並表明自行負責之情形下。諸位大國手，或許認為已仁至義盡，沒有責任了吧!且慢，看看法律人的邏輯推演（陳聰富，醫療行為與犯罪行為 , 月旦法學教室， 69集61頁，2008年7月, ）。

首先，在緊急醫療情況下，病人同意與否對於醫師責任的影響

  學者意見認為，依醫師法第十二條之一規定;「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情，治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」據此，我國法基於傳統國情，在法律上醫師的告知對象，不以病人為限，而包括病人之法定代理人、配偶、親屬或關係人等。而在病人欠缺承諾能力時，家屬之”代理同意”本質為何?學說上認為要形成刑法上「推測的承諾」以阻卻違法，醫師得依據各種客觀情勢，來推測病人主觀上的意願。家屬的意見，論其本質，並非等同本人之意見，僅為眾多參考資料之一。這個想法隱含了一個目的----即避免代理人或家屬「濫用同意權」，留下由醫師基於利益衡量，做出理性決定的空間。所以就此案醫師得基於通盤的考慮，推測得病患同意，違反家屬意願而為有效治療行為。

  個人認為，以上的論述似乎合情合理，矛盾的是，如果把醫師的專業判斷擺在那麼高的位置，可以越俎代庖代為決定，乃至違反患者(例如宗教性的輸血)及家屬的意願 ，醫師的權力會膨脹到什麼程度？若是同意此論點，難道就不擔心專斷醫療的出現嗎?例如盲腸炎，理論上有可能併發腹膜炎，醫師是否可以不顧病患反對，執意開刀治療?(盲腸炎是臨床診斷，醫師執意開刀，萬一開進去發現不是盲腸炎，醫師如何自處?)醫療行為本質上是傳統的父權威權思想?還是醫師只是作為一個諮詢者? 醫療行為本身不就是一紙契約罷了?更深一層的問題，病患本身是否有權處分自已的身體及生命法益?

接著論述醫師的保證人地位

    學者陳聰富教授意見認為，依我國醫療法第六十條第一項規定:「醫院、診所遇有危急病人，應先予以適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」換言之，醫院對於危急病人，具有救治義務，此項法令上之義務，構成刑法上不純正不作為犯之「保證人地位」。(法令之規定，得作為不純正不作為犯的保證人地位的來源，參見林山田，刑法通論下，六版，2001年10月，533頁。以上為月旦法學教室這篇文章的引註，但再查原作者林山田，刑法通論下，新增十版第250頁…251頁，關於醫師對於病患的照顧是將它歸屬於自願承擔保護義務)

然而林東茂教授在其”刑法綜覽”一書中是這麼說的：醫師或護士對於病患的照顧，是基於自願承擔保護義務。但這個義務起於接受病患，如果自始就拒接收病患，即無保證人地位。醫師拒接病患固然違反醫師法第二十一條(醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。)與醫療法第四十三條規定（該書寫醫療法第43條，是因為該法於93年4月28日修正前是43條，現行法為第60條第1項、第73條第1項，舊法第43條與新法第60條第1項規定的內容和醫師法第21條大致相同。）。但違反這些規定只能發生民事法與行政法的效果，而非刑法上的效果。病患如果基於自由意願拒絕接受治療，醫師的保證人地位應隨之解除。病患的病情加重或死亡，即與醫師無關。

關於保證人地位，鄭逸哲教授在其著作「 法學三段論法下的刑法與刑法基本句型」將之分為監控型與保全型。先談刑法第15條第二項規定:「因自己行為致有發生犯罪結果之危險者，負防止其發生之義務」，質言之，因自己的作為或不作為意外形成一種事實危險狀態(即所謂的危險的前行為)，行為人負有以另一作為監控該危險源，使其不發生實害的法律義務，這種義務在學說上稱為監控型保證人義務。譬如:司機甲駕駛一輛載滿油桶之貨車，油桶在公路上不慎掉落，桶裂油漏，在公路上形成大灘油漬(即所謂的危險的前行為)，甲司機即負監控此危險源之法律義務，若甲棄之不顧，開車離去。不久，來了乙車，因這灘油漬打滑翻車，傷重死亡，則甲即可能犯不純正不作為殺人罪（實務上通常不會論以殺人罪，因為甲車司機主觀上不太可能有殺人的犯意或未必故意，頂多論以過失致死罪）。對於監控型的保證人地位，有認為是保證人地位的唯一合理基礎。製造危險行為的人，負責排除危險; 沒有製造危險，就沒有保證人地位。簡單清楚，嚴格拘束法官造法的空間，很能保障個人的自由。

  問題出在保全型的保證人地位，即刑法第15條第一項之規定:「(非因自己危險的前行為)對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止(=能防止實害的發生)而不防止(=不作為)者，與因積極行為發生結果者同」。從條文看不出保證人地位的範圍，這範圍的大小、內容，有賴學說與實務提出令人信服的回答。構成要件明確性，是罪刑法定主義的靈魂，刑法第15條第一項:的”法律” 上有防止之義務，所謂法律是指白紙黑字(即明文規定)的實證法，(如民法1084 第二項，明文規定父母對於未成年之子女，有保護及教養之權利義務)，或者也包含自然法(即法律精神)，滋事體大。

 

  從歷史的長河來看，保證人地位的來源，學說看法早期主要包括:基於白紙黑字的實證法(例如民法1084 第二項父母親應保護未成年子女)、基於危險前行為(例如撞傷人，不能逕自離去)、自願承擔保護義務(例如褓母、救生員、醫護人員);後來則密切的生活關係(例如家族成員、配偶)也被認為構成保證人地位; 一直到較新的危險源監督義務(例如教室門窗欄杆老舊，學校修繕單位有保證人責任)與危險共同體(例如登山團體、探險隊伍)也被包含在內。最高法院採取比較嚴格的立場，認為「足以形成保證人地位的事由只有一個就是危險的前行為」(81台上437判決)，也有學者肯定之。(黃榮堅，毛豆園裡的肉鬆，月旦法學8期，54頁，1995年)

  個人推測，學說可能想藉著「不斷膨脹其內容的保證人地位」來增加落難者獲得救助的機會(因為處在保證人地位的人，若不作為，必需面對刑法的追訴)，但對於最核心的問題:「為何一個人必需為他人的生命安危伸出援手，並且負擔刑法的責任」，仍然沒有一個令人信服的理由。然而這個增加落難者獲得救助的機會，不但沒有幫助，恐怕適得其反。例如甲婦產科醫師與乙小兒科醫師合開一家婦幼醫院，某日一孕婦生產，娩出之新生兒有窒息的現象，而乙醫師不在院內，甲醫師急遣護士向在一街之隔開業的丙醫師求助。丙醫師亦為小兒科醫師，與甲醫師為昔日訓練醫院之同事。念在昔日同事的情誼，及”當初學醫之初衷，不就是為了效法史懷哲，聞聲救苦?”，丙醫師起心動念想去幫忙，然而另一個念頭告訴他，這一去，就是保證人地位(自願承擔義務)，丙醫師不去幫忙，一定沒事。但若是參與救助新生兒，萬一發生醫療糾紛，必然牽涉其中，有可能面對刑法的追訴。

 

  「法律的生命不是邏輯，而是經驗」，試問就小龍女的案例，”丈夫與孕婦”相對於”醫師與患者”哪一種感情關係密切?在當時，依密切的生活關係(例如家族成員、配偶)應也被認為構成保證人地位，該是丈夫居於”主控”的地位，丈夫堅持不讓太太開刀，刑法過問的對象，應該是丈夫吧!至於那任勞任怨的醫師，沒有功勞也有苦勞，刑法就放他一馬吧!

最後討論”錯誤”的議題

  所謂錯誤是指行為人的認識與客觀情況不一致。刑法所處理的主要錯誤有兩類:構成要件錯誤與禁止錯誤。構成要件錯誤是指行為人對於行為當時的事實情狀(行為當時的客觀條件)有所不知，例如:將他人的愛犬當成流浪狗，加以撲殺。禁止錯誤是指行為人知道所為何事(知道自己在做什麼)，但不認為自己有錯(對於抽象的法律的規定，主觀上認識錯誤)。禁止錯誤又可再分為直接與間接，直接禁止錯誤是指行為人不知行為違法(不認識法律的禁止規範)，例如在國家公園內狩獵，誤以為不會受不知行為違法到處罰(其實依國家公園法第13條及第25條，可處一年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金)亦即欠缺不法認識。間接的禁止錯誤是指行為人誤認阻卻違法事由。

  依學者意見，小龍女的案例，若採醫師負保證人的義務，成立不純正不作為犯之觀點，依據刑法第十六條規定:「 除有正當理由而無法避免者外，不得因不知法律而免除刑事責任。但按其情節，得減輕其刑。 」。本案醫師誤以為病患配偶之拒絕同意及上級之指示，得以免除醫師對於危急病人之救助義務，因醫療法與醫師法對於危急病人之救助義務具有明文規定，且一般醫師均甚為熟稔，無法認為本案醫師的違法性錯誤(直接禁止錯誤----行為人不知行為違法)，具有正當的理由而屬無法避免，因而其不作為，應論以過失致死之不純正不作為犯。但因本案醫師係因病患配偶之拒絕同意及上級之指示而發生誤認，而得減輕其刑責。

  您感覺到了嗎?各位大國手，暗地裏磨刀霍霍的刑法大刀正準備砍向您。刑法教科書開宗明義不是說罪刑法定主義嗎?意即構成要件要明確，才能避免國家恣意發動刑法危害人民。不是說刑法具謙抑性、最後手段性嗎?為何動不動就祭出刑法伺候醫師?核心的問題是:「為何一個人必需為他人的生命安危伸出援手，並且負擔刑法的責任」，請注意，是”刑法的責任”。我們不反對”保證人地位”這個觀念的必要性，問題在其範圍大小，而於本案則是醫師是否適用?不斷膨脹其內容的保證人地位，正是關鍵，醫師一旦被套上保證人地位，如違反其義務，可能成為不純正不作為犯。讓我們回到現實的場景，醫師與病人一但產生對立關係，彼此就沒有慈悲與感恩可言，所有的醫療就喪失其意義了。執意違反家屬意見進行治療，若是結果不合理想，勢必面臨家屬控訴:「當初我們就是反對治療，你看現在變成這個結果，你要負責------等等云云」。作為與不作為，醫師兩面為難，有如豬八戒照鏡子----裡外不是人。法諺云:「刑法既不嚮往聖人，也不認識英雄」，換句話說刑法的目的不能泛道德化，也不能是藍波式的英雄主義。(本文承蒙黃綵君法官、林文益先生提供寶貴意見，特此致謝)

營養品與皮膚年輕化

維生素 E

維生素E是最普遍的美容藥品及營養美容品。維生素E與維生素C一樣是天然的抗氧化物。雖然維生素E在皮膚的濃度極低(1.0 nmol/g) ，但它是人體最重要的脂溶性、親細胞膜抗氧化物。維生素E與維生素C會協同作用：在維生素C存在時，維生素E的抗氧化能力能再度被活化。維生素E最具生物效應的一型，α-Tocopherol，它可以終結脂質的游離酸鍵反應(？)。它藉由對抗phospholipase A，free fatty acids，及 lysophospholipids，來穩定細胞膜。維生素E可能保護含硒及硫的膜蛋白。

身體維生素E的儲存量，來自吃的食物，其來源：依次為植物油類、深綠色蔬菜類以及黃豆及其製品類。隨著皮膚老化，因為消耗增加、脂質過氧化造成之傷害、及膠原蛋白扭曲纏繞(？？)(collagen cross-linking)，特別需注意儲存量的維持。口服維生素E被認為與免疫球蛋白E及過敏體質的表現有關。

再一次說明，局部使用維生素E的功效，必須進一步的証實。回顧文獻指出，α-Tocopherol可以抑制UVB所造成的皮膚紅腫，推論出它有防曬的功用。這個想法是基於維生素E是身體細胞膜最重要的自由基清除者、降低了自由基引發脂質過氧化作用；但是口服的維生素E並不能就此推論出也具有防曬的功能。局部使用維生素E可能促使其他活性物質與角質中雙脂層的交互作用而改變細胞膜特性。

漫談中醫脈診

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文/周敏郎                                          彰化市周小兒科診所

    志明與春嬌是一對熱戀中的情侶，夏天某日，兩人相約在西門町逛街。志明提議去看電影，於是兩人選了一部愛情文藝片，進入電影院觀賞。影片放映半途中，春嬌起身到廁所小解。回座後，依偎在男友身旁，手循例撥弄撫摸志明的腿毛，沉浸在劇情中。過了好一會兒，耳畔傳來一位陌生男子的聲音：「小姐，你摸夠了沒有?」，原來春嬌在黑暗中坐錯了位置。

說到’’摸’’，醫者使用’’摸’’來收集病人的臨床資訊，不分古今中外、不論中西醫師皆同。然而中醫獨鍾情於脈診。脈診給人的印象又是神奇神秘，虛玄難學。脈診雖然列為四診(望、聞、問、切)之末，或為可捨之診，而卻時常傲居四診之首，甚至取代其他三診。本文試圖破秘解奧，還脈診本來面目。

獨特的生理觀：肺朝百脈，獨取寸口。

寸口又稱脈口、氣口，其位置在腕後橈動脈所在部位。獨取寸口的理論依據是：寸口為手太陰肺經之動脈，為氣血會聚之處，而五臟六腑十二經脈氣血的運行皆起於肺而止於肺，故臟腑氣血之病變可反映於寸口。《素問.五臟別論》云：’’氣口何以獨為五臟主?曰：胃者，水穀之海，六腑之大源也，五味入口，藏於胃以養五臟氣，氣口亦太陰也，是以五臟六腑之氣味，皆出於胃，變見於氣口。’’

古人認為：胃所吸收水穀的精氣，不能直接供應臟腑，必須先輸之於脾(中醫的脾，類似西醫的消化系統)再經脾之運化上輸至肺，然後由肺分布到全身，這才能完成對臟腑的供應作用。由於全身的血脈都是通向肺的，而肺又是司全身氣的周流的，所以五臟六腑的營養，藉著肺氣的分布輸送而供應全身，因此，五臟六腑的病變，也就表現於寸口脈位。⁽¹⁾

一言以蔽之，古人想表達的是：身體的狀況應該能反映到脈象上，所以應該可以診病，這是脈診的理論基礎。現代醫學了解，脈博的形成與心輸出量和血管的舒縮變化密切相關，而心輸出量和血管的舒縮變化，又是神經、心臟血管、血液等系統整合調節適應內外環境變化的表現之一，因此，通過診察動脈的張力、速度、節律、幅度、性質及動脈壁的一般狀態，就可以間接推測有機體各系統的變化。脈博可能是神經、心臟血管、血液等系統異常的資訊輸出視窗-------但這只是從理論上說有聯繫，至於程度又如何?能不能由反映整體的脈象上摸出?尚需要思考兩點：一是這些病變在脈象上有無特異性的反映?二是如果有，這反映能否察知?⁽²⁾

診脈的時間最好是清晨，《素問.脈要精微論》指出：’’診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。“平旦，又稱黎明、早晨、日旦等，因為清晨病人不受飲食、活動等各種因素的影響，體內外環境都比較安靜，氣血經脈處於少受干擾的狀態，故容易鑒別病脈。但也不是說其他時間不能診脈。診脈時運用指力的輕重和挪移，以探索脈象，中醫稱為擧、按、尋。用輕指力按在皮膚上叫擧，又叫浮取或輕取；用重指力按在筋骨間，叫按，又稱沉取或重取；指力不輕不重，還可亦輕亦重，以委曲求之叫尋。因此診脈必須注意擧、按、尋之間的脈象變化。

寸關尺分配臟腑的合理性及千古之謎---“肝生於左”

寸口分寸、關、尺三部，以高骨(橈骨莖突)為標誌，其稍內方的部位為關，關前(腕端)為寸，關後為尺(肘端)。寸關尺三部可分浮、中、沉三候，是寸口診法的三部九候。寸關尺分候臟腑，導源於《內經》，後世對寸關尺分候臟腑，大致以《內經》為依據而略有不同。目前關於寸關尺分配臟腑，多以下列為準。左寸：心與膻中；右寸：肺與胸中。左關：肝、膽與膈；右關：脾與胃。左尺：腎與小腹；右尺：腎與小腹。脈位的排列大致上都對應了身體部位的排列。上位(寸)對應了橫隔膜以上的身體部位，中位(關)對應了橫隔膜到肚臍之間的身體部位，下位(尺)則對應了身體的下部位。但必須指出，寸關尺分配臟腑，其所候的是五臟六腑之氣，而不是臟腑之脈出於何部，正如李時珍的《脈訣考證，臟腑部位》所說：’’兩手六部皆肺經之脈，特取此以候五臟六腑之氣耳，非五臟六腑所居之處也’’。⁽³⁾為什麼會這樣配置？ 中醫一向有：”人身小天地者也”的觀念，陰陽家再加上易經八卦，遂有如下的推論。經言：心肝居左，脾肺居右。是臟氣之出於左右?抑臟體之偏與?曰：天為陽，地為陰，東南為陽，西北為陰。聖人南面而立，左為陽，右為陰。天一生水，水生木，木生火，是以心肝居左也。地二生火，火生土，土生金。是以脾肺居右也。此先天之五行，本於陰陽水火，分而上生。非臟體之謂也。又心主脈，肝主血，血脈生於水精。是以左手三部俱主血。肺主周身之氣，脾主元真之氣，氣生於火，是以右手三部皆主氣。此皆陰陽互換之妙，善診者不可不知。⁽⁴⁾

您注意到了嗎？肝配置在左手。中醫“左肝右肺”一說，來源於《內經》，這是《內經》中的一個千古之謎。“左肝右肺”的真正含義，究竟是什麼？ “左肝右肺”一詞，是“肝生於左，肺藏於右”之省文，出自《素問·剌禁論》篇，原文說：“肝生於左，肺藏於右，心部於表，腎治於裏，脾為之使，胃為之市“。根據《內經》，人類居於天地“氣交”之中。天地陰陽二氣是這樣進行氣交運動的：“上者右行，下者左行”（《素問·五運行大論》）。所謂“上者右行”，言天氣右旋，自東而西以降於地，所謂“下者左行”，言地氣左轉，自西而東以升於天。所以，《素問·陰陽應象大論》說：“左右者，陰陽之道路也。” 根據《內經》，“人與天地相應也”, 說明人體臟腑之間，也存在著臟氣升降相交運動。洛書不但為人體臟象方位學奠定了基礎，而且為臟氣升降確定了其運行方向。因水為至陰，故居於下；火為至陽，則居於上；木主升發故居於左，方位在東；金主收降，則位於右，方位在西；土為成數之母，故居於中。如此，臟氣升降圖為：心火下降，腎水上濟，肝木左升，肺金右降。脾胃居中，為升降之樞紐：脾之所以升，肝輔之也；肺氣降胃氣亦隨之降也。從上述臟腑氣機升降圖，完全可以得出結論：“左肝右肺”，不是指肝居於左，肺居於右。而肝與左，肺與右，只是代表著全身陰陽、氣血升降之通道。所以， “肝生於左，肺藏於右”，當正確解釋如下： “肝生於左”，生，《廣雅》：“生，出也。”出，《考工記》玉人注：“向上謂之出”。左，乃《五運行大論》中“下者左行”之“左”。故“肝生於左”者，謂肝氣從左向上升也。 “肺藏於右”，藏，《詞源》：“潛匿”也。潛，《中華大字典》：“潛，沈下”，“沈，下也”。右，乃《五運行大論》中“上者右行”之“右”。故“肺藏於右 ”者，謂肺氣從右下降也。

中醫有兩個傳統，一是崇古，言必稱內經、難經、傷寒論，奉經典為圭臬。二是尊師重道，不敢懷疑、反駁老師所講的。管見以為(1)獨取寸口的理論，不能服人。五臟中各個臟都聯繫著全身，一損俱損，一榮俱榮。你肺朝百脈，畢竟是輔，心主一身血脈，才是五臟六腑之大主，輔豈能代主?而且若是橈動脈可為代表，沒來由別的動脈就不能診病！獨取寸口的唯一理由，就是容易 approach而已(2)關於臟腑配置，應該是古人天馬行空的想法，試想如何在方寸之間，去區別五臟六腑的病變?(3)至於’’左肝右肺’’，雖然傳統的中醫醫家及陰陽家費了一番很大的力氣，嘗試去自圓其說。個人認為如同上述的理由，是古人天馬行空，想當然爾的想法。要不，就是一開始就搞錯了，只好將錯就錯。

忘情臟腑配置，專注脈象

脈搏是種舉世相同而且不變的自然現象，只是不同民族對其有不同的觀點---有點像賈斯特羅(Jastrow)的兔鴨圖，有些人看到了兔子，有些人看到鴨子。而這正是相互對照能夠啟發我們的地方。由脈搏與脈象這兩個名詞，可以看出西方醫學感受到的是’’脈’’的’’搏動’’，中醫顯然注重的是’’脈’’的’’形象’’。中醫累積的幾千的經驗，在這方面或許有可觀之處。⁽⁵⁾

在脈學發展過程中，因個人經驗之不同，脈象的命名也各式各樣，常不一致。西晉王叔和的《脈經》，是我國最早的脈學專書，提出二十四種脈象。之後，明代張景岳於《景岳全書》中提示十六種，明代李時珍於《瀕湖脈學》中提示二十七種脈象，清代李士材於《診家正眼》中再加上疾脈，而有二十八種。現在亦常用這二十八種脈象(二十八脈)，一般教科書的記載也是依此。

位、數、形、勢是構成各種特徵脈象的基本要素(即每種脈象均由位、數、形、勢這四個基本要素構成)。周學海指出’’求明脈理者，須將位、數、形、勢講得真切，各種脈象瞭然“。診脈時，應通過位、數、形、勢等幾方面來體察。引申言之(一)位：脈位，指的是空間的概念，包括浮脈、沉脈、伏脈(二)數：指的是時間的概念，即“至數“及“節律“的異常。至數異常包括遲脈、緩脈、數脈、疾脈；節律異常包括促脈、結脈、代脈(三)形：指的是靜態的形狀概念，包括粗細的異常、緊張度的異常、長短的異常。粗細的異常包括細脈(小脈)、大脈、洪脈；緊張度的異常包括弦脈、緊脈；長短的異常包括長脈、短脈(四)勢：指的是動能的概念，包括脈力的異常及血流狀態的異常。脈力的異常包含虛脈、實脈；血流狀態的異常包括滑脈、澀脈(濇脈)。(五)二十八種病脈中，有組合基本脈象的複合脈。包括：濡脈、弱脈、散脈、微脈、芤(ㄎㄡ)脈、革脈、動脈、牢脈等八種。⁽⁶⁾

結脈(緩而時一止，止無定數)、促脈(數而時一止，止無定數)、代脈(呈現比例的歇止或弱小搏動；脈來動而中止，不能自還，良久復動，止有定數)與七絕脈---釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈、屋漏脈、雀啄脈、解索脈、彈石脈。以西醫的眼光，均屬於心律不整的範疇。對於不整脈的了解，今日西醫學的成就，中醫已難望其項背。⁽⁷⁾

以上紙上談兵，似乎頭頭是道。但是真正臨床應用時，就會出現所謂的「心中了了，指下難明」的現象。古人說：脈之為道，最為微渺而難知也，方書論脈愈詳，而指下愈亂。原因出在，脈診終究是個人主觀的感覺，有點類似「一人一把號，各吹各的調」，脈診是各人摸一脈，一人一個樣。所以有識之士，希望能將脈診如同西醫的心電圖一樣，能夠客觀化、標準化，以便能夠記錄、追蹤、研究。脈象圖形化的嘗試用脈象儀描記脈圖、研究脈象，力求使之客觀化。然而因為描記儀器的種類和性能不同，描記方法各異。所得出各種脈象圖的波形不一致，無法用一個統一的標準，來衡量各種脈象圖形的正確與否。因而，對脈象客觀化的研究，目前仍有困難。⁽⁸⁾那臨床怎麼辦呢？由博返約！明朝張景岳獨具慧眼，提出以虛實為綱。A.虛脈，無力之脈的總稱，中醫用語，脈象：三部脈，舉之無力，按之空虛。主病：虛證；B.實脈，有力之脈的總稱，中醫用語，脈象：三部脈，舉按均有力。主病：實證。曰：’’千病萬病不外虛實，治病之法無逾攻補。欲察虛實，無逾脈息。’’又曰：’’虛實之要，莫逃乎脈。’’脈虛證虛，脈實證實。脈的虛實，當以沉候有力無力為辨。因沉候為本，沉候為根，沉候的有力無力，才真正反映脈的虛實。《素問.通評虛實論》中說：’’邪氣盛則實，精氣奪則虛’’。所謂虛證指生理功能減退，實證指生理功能亢進、失調或併有明顯的病理損害。換言之，也可以說，”虛”指正氣虛弱，”實”指正氣旺、邪氣盛、功能失調。^(9)(10)

病位、病性、病量

在這裡必須討論一個觀念----病位、病性、病量。在臨床上不管病人所患的疾病多麼複雜，我們在給它下診斷時總不外乎病位、病性這兩種屬性，譬如：肝膽濕熱，肝膽是病位，濕熱是病性; 肺腎陰虛，肺腎是病位，陰虛是病性。西醫的診斷病名，也是如此。譬如：肺炎，肺是病位，炎是病性; 腎臟結石，腎臟是病位，結石是病性; 心臟衰竭，心臟是病位，衰竭是病性。以肺炎為例，診斷之後，我們可能會追踪WBC 、CRP、 CXR，看看肺炎是否好轉?這些就屬於病量的屬性。我們在討論脈診的意義時，應該把重點放在’’定性’’，充其量跟’’定量’’沾點邊，而不提病位（定病、定症）。⁽¹¹⁾有些脈書往往機械地羅列某脈主某病、某症，教人按圖索驥、刻舟求劍，就難免墮入形而上學。正如清代名醫徐大椿所說：「病之名有萬，而脈之象不過數十種，且一病而數十種之脈無不可見，何能診脈即知其何病，此皆推測偶中，以此欺人也。」

江湖撇步，莫忘束脩

世俗格外重視脈診，於是病人動手不動口，只是伸著手腕考試考察醫師的能耐。患有所好，醫必甚焉。醫生為了適應市場需求，也以脈診來炫耀醫技。「病家不必開口，便知病症如何」。坊間有江湖術士，以近乎神乎其技的脈診，招徠病患，而且門庭若市。人說’’江湖一點訣’’，讓我偷偷告訴您這個秘密。首先此輩人等，非常善於察言觀色，見人說人話，見鬼說鬼話，長於用模糊的言詞，為自已留下轉寰的空間。第二，最重要的是以盛行率高而症狀不明顯的疾病：如膽結石(盛行率10-35% )、子宮肌瘤(盛行率 20-50% )等，告訴病人。因為盛行率高，猜中的機會大。偶然猜中，病患五體投地，奉若神明，於是口耳相傳，門庭若市。若是有大國手，如法泡製，門診因而車水馬龍，莫忘我的束脩。

結語，中醫診病講究望、聞、問、切四診合參，脈診只是臨床診斷中的一種手段，要與其他的診斷手段結合方能達到準確。傳統中醫把脈乃醫師用三根手指頭(食指、中指、無名指)放在病患手腕部橈股動脈上(稱寸關尺部位)施以不同的壓力，並用手指感覺去感受血管的彈性及壓力狀態。中醫把脈最困難的地方在於醫師所施的壓力大小無法定量，而手指下的感覺也難以客觀化紀錄。由於把脈乃靠著醫師指頭下的主觀感覺而缺乏客觀的參考指標，因此，脈診對臨床醫師而言仍有如王叔和所言：「在心易了，指下難明」的感覺。它可以說是中醫四診中最難學習的部分。

參考文獻

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