營養品與皮膚年輕化

維生素

這個nutricosmetic名詞，包括營養素及美容兩個字。很多在商店陳列的新食品介紹多屬於這一類。舉例來說，傳統的優格，並不像牛奶那麼富含維生素D。但新的優格，包含維生素D及inulin----一種不被吸收的纖維，以幫助排便。另ㄧ個競爭的優格品牌，包括益生菌，據稱能在腸道繁殖，改善排便，及從內在改善整體健康狀態。這是一個重要的市場策略，因為它讓舊的食品、舊的包裝，因為加入一種成分變成新的產品。銷售已露疲態的舊食品，可藉著這個手法；只增加一點點前置的成本，就讓銷售再次鮮活起來。

這個章節檢驗維生素包括口服及外用，對於增進健康的效果。雖然口服的方式明顯優於外用，外用的維生素仍然在營養美容產品中佔有一席之地。維生素常被特意添加於乳霜中，因為它們很安全、成本又低、客戶接受度又高。

維他命D ( Vitamin D )

維他命D，又稱為「鈣質的搬運工」，最主要的功能，能夠幫助鈣質被人體吸收。當我們充分攝取維他命D時，將可以促進小腸壁吸收鈣質，達到強化骨骼的目的。在市面上老牌的皮膚保養產品，維生素D跟A，是用來幫助傷口癒合。所以維生素D可以內服及外用；但是外用最主要的是看中它保濕的能力，因為它能增加皮膚抓住水分的能力。

維他命D是脂溶性，藉由陽光的照射，人體內也能自行合成維他命Ｄ。塗抹防曬油及避免日光照射會抑制維生素D的製造，這個一直是媒體爭論話題；有的人提倡停用防曬油及故意曝曬太陽來治療維生素D缺乏。維生素D缺乏會造成孩童:佝僂病，可以服用富含維生素D的牛奶(每夸脫含400IU，1930)來改善。ㄧ杯牛奶供給成年人一天1/4所需的維生素D。但是目前所推薦的每日需要量可能太低。建議，嬰兒---50歲每天應至少攝取200 IU維他命D。51-70歲，每天攝取400 IU的維他命D；大於71歲每天應至少攝取600 IU維他命D。

牛奶本身就含有豐富的維生素D。乳酪、優格、冰淇淋就沒有那麼豐富的維生素D。但是新的趨勢，就如我們前面提到的在有些營養美容的優格中添加維生素D。

維他命D食物，含量方面以魚肝油最為豐富，其次為鮪魚、沙丁魚、鮭魚等 魚類。維他命D是脂溶性，攝取過量會有副作用，包括頭痛、嘔吐、金屬味覺、便秘、虛弱、體重下降。

維生素D的重要性，表現在維持面骨的完整性。要維持鈣的動態平衡，維生素D是必須的，它並提高骨頭的礦化(mineralization)。適度的礦化在面骨是必要的，成熟後的骨質流失通常發生在牙槽骨，特別是沒有牙齒的人。骨質流失造成嘴唇四周皮膚皺摺及嘴唇內收。皮膚科專家對於超過50歲的婦女，看起來缺乏維生素D者，特別是個子矮小且有家族骨質疏鬆史，應該檢驗其1,25-dihydroxy vitamin D的濃度。依造缺乏的程度，有幾種治療的準則，最常使用的策略是每星期服用維生素D，50000IU，連續一個月，接著改為每個月服用50000IU。

有研究關注在維生素D如何調節皮膚的免疫反應。看起來D3是調節cathelicidin表現的重要角色，這個物質若是異常，會引起玫瑰斑的皮膚發炎反應，一種在臉部出現的難看紅色斑。其他研究者，把維生素D與p53的調節聯繫起來，p53是重要的一種皮膚癌抑制蛋白。引申來說，維生素D缺乏跟黑色素瘤有關。補充口服維生素D來預防皮膚癌似乎是值得的。皮膚癌可視為皮膚老化的一個極端表現。

證--------身體的語言

http://www.tma.tw/ltk/100540213.pdf

文/周敏郎                                                         彰化市周小兒科診所

中醫老師父收學徒；

老師父：『雪溶化了變成什麼?』，

學徒：『水!』，老師父：『不對!三日後再來!』，

老師父的答案是：『春天』

        二十世紀五十年代末期，中醫界已有共識，辨證論治是中醫診治體系的核心，而「臟腑證」的辨治是核心中的核心。而證到底所指為何？眾說紛紜，顯然它是一個複雜而模糊的概念。中醫四大經典中的《傷寒論》有『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之』的說法，也就是說「依診察所得證據而治」。「證」的原初意思是嚴肅的諫言，而諫言須經得起檢驗和符合事實。

簡而言之，證是『對疾病當前本質所作的概括』；或者『一組特定症狀、脈、舌表現的總合現象』。中醫辯證通常指的是整體辨證，是中醫臨床最具特色、重要的一環。辨證是通過診法所獲得的整體各種信息資料，運用臟腑、經絡、病因、病機等基礎理論進行綜合分析，從而辨別病變位置與性質以及正邪情況，作出高度概括。辨證的內容包括定病位、述病機、闡明證候屬性三個方面。只有在臨床上作到言之有理，理必有據，據證立法，方從法立，理法方藥完整統一，才能取得預期的效果。但若要說一經辨證就可以知道疾病的『本質』，而且還能『概括』出來，怕是過於取巧。即使概括出來，也可能只是中醫所認為的本質，西醫難以認可。⁽¹⁾

從西醫的角度，證就是Pattern recognition，「證」的特點主要在於它是綜合性的診斷概念，而且具有階段性的病情概念。在現代，中醫的「證候」與西醫的「徵候」(symptom)一詞多混淆；其綜合性概念又易與西醫的「症候群」(syndrome)概念混淆。「徵候」與「症候群」一般都不強調階段性的病情變化，沒有時相性(phase)。此外，中醫「證候」不但描述疾病的表現，也包括人體系統的生理與病態反應的狀態(response state)，尤其是臟腑的狀態。中醫學「證」的獨特性更在於它特有的語言，病因(風、寒、暑、濕、燥、火)、病機(陰陽氣血等的失調)和八綱(陰陽、虛實、表裏、寒熱)等字與詞可靈活組合，成為的診治分類概念的組件。⁽²⁾

如果利用寓言作比喻，疾病好比是「兔」，如果通過觀察疾病這些「兔」的出沒規律，而發現其多經之地、常經之地，以至必經之地。「證」就是它的必經之路、必經之地。從中醫觀點看，古今疾病雖眾，病因雖繁，變化萬千，但人體對疾病的病理反應卻幾乎不變；從中醫角度看，常常會表現為某些相對穩定常見的證型。如腸炎、胃炎、肝炎、腎炎、膽囊炎、糖尿病等疾病，雖然發病原因、部位等千差萬別，但在疾病發展的某階段，都可能出現消化機能減退，表現為脾氣虛這一基本證型。若針對這證型，選藥組方，相當於佈雷於必經之路。（圖一 ）也就是在這種思想脈絡之下，中醫所謂的『同病異治』、『異病同治』，才講得通。

圖一 西醫病名與中醫證型示意圖

『證』的反思

這裡不能不談到中醫語言具有的特色：1.不準確性與缺乏標準化、2.文學性與誇張性及3.「證」的不完整性(須與西醫的辨病論治並行或結合)。以下針對上述的幾個特點，再為詳細說明。

『證』的不準確性與缺乏標準化

        古人在詞語的使用上有時相當精確，有時卻十分雜亂。就《說文解字》對「牛」的年齡詞語分類上就相當精確：一歲的牛叫作「」；兩歲的牛叫作「牬」；三歲的牛叫作「」；四歲的牛叫作「」、「」(此字《本草綱目》作五歲的牛))。《玉篇》中又將八歲的牛又作「犕」一詞。然而在顏色詞方面卻常混用，如「青」一詞有時代表綠色，如：「青」山綠水(實為深綠色)；有時又代表藍色，如：「青」天白日(實為天藍色)、「青」出於藍(實為深藍色)；有時又可用來表示「黑色」，如：「君不見高堂明鏡悲白髮，朝如青絲暮成雪。」(李白《將進酒》)，「青絲」一詞所指的卻是黑髮。

又如在傷寒論陽明病提綱，以胃家實為首，惟胃家實為燥屎內結。字面上讓人以為胃中有燥屎，其實屎在腸不在胃。陽明病是正邪相爭最激烈的階段，表現出身大熱、汗大出(津液外出)，當大腸的糟粕，水份被吸收殆盡，就是中醫所謂的胃中有燥屎，為承氣湯證。若直以為胃中有燥屎，不亦惑哉？⁽³⁾又如，中醫認為脾主運化，指的是食物在消化道分解吸收的過程；卻又稱脾主統血，感覺上好像跟血液系統有關；又稱脾主肌肉、開竅于口、其榮在唇。中醫學的“脾“是現代醫學脾和胰的合稱，而其生理、病理又遠非脾、胰所能概括。雖然浸淫中醫者，知道中醫的五臟是一種抽象的概念，但是初學者難免感到困惑。

如上所述，中醫語言用詞模糊，缺乏準確性。近代中醫醫家嘗試借用西醫major、minor的概念，企圖將中醫的證型名稱及內容加以標準化。以下舉中醫治療所謂「肝脾不和」的逍遙散證為例。其內容為，主症：兩脇作痛、神疲食少、月經不調；副症：頭痛目眩、口燥咽乾、寒熱往來、乳房作脹；舌脈：舌淡紅、脈弦而虛。診斷要點1 具備主症2 除副症中口燥咽乾外，任何一項主症合任何一項副症，再加典型舌脈3 病情之輕重及反覆發作，與情緒波動有密切關係。⁽⁴⁾但運用西醫score system的方法如APGAR Score、GCS（ Glasgow Coma Scale）則尚未有人嘗試。目前證型名稱及其內容，各種醫書與各醫家所制訂的規範，皆不完全相同。這造成學習與做研究的困難。追根究底，必須要確立準確的診斷規範標準。

『證』的文學性與誇張性

中醫醫家很多是科舉失利的讀書人，筆下功力了得，自是不在話下。如醫門法律論大小青龍湯提到，『究竟大青龍升天而行雲雨，小青龍鼓浪而奔滄海，治飲證必以小青龍為第一義也。』⁽⁵⁾，龍在古代都是跟水有關的，即龍跟水的管理有關。「不汗出而煩躁」，應是大青龍湯的辨證要點，「由於此類病人感寒較重，故用麻黃湯而麻黃用量加倍，以成辛溫發汗散寒的峻猛之劑；再因為內有鬱熱，所以又加石膏清熱。服藥後患者汗出，鬱熱隨之而除，如青龍升天而作雨，大雨一澆，天地頓爽，故而名為「大青龍湯」。清代的喻嘉言(醫門法律作者)注解大青龍湯時說的形象：「天地鬱蒸，得雨則和；人身煩躁，得汗則解。」；至於小青龍湯功用在：解表蠲飲，止咳平喘。小青龍用治寒飲內停、外有風寒表實證(素有寒飲，又受風寒,，它的喘咳、它的痰有特殊性，發作的時候是泡沫狀、白色的、粘的、很難咳出)⁽⁶⁾，擅於祛除寒飲，其所以稱小者，比喻其“如龍捲波濤之中、水氾能除”，就如發大水了，龍在波濤之中祛除洪水之氾濫。這些都有助於通過方名去推導其功效。

又如提到古人用藥療疾，每每效若桴鼓，”覆杯而愈”。意思就是把藥杯裡的藥水喝光，病症就馬上可以見效。。再者如《針灸大成》裡面收錄“馬丹陽天星十二穴治雜病歌”，它的總訣是這樣寫的，“三里內庭穴，曲池合谷接，委中配承山，太衝崑崙穴，環跳與陽陵，通裡並列缺；合擔用法擔，合截用法截，三百六十穴，不出十二訣。治病如神靈，渾如湯潑雪，北斗降真機，金鎖教開徹。至人可傳授，匪人莫浪說。”就是說雖然有三百六十個穴之多，不出這十二個穴，只要補瀉的處方正確，就什麼病都能治了。而且還說治病有如神靈，應手即愈，就像用熱水潑在雪地上，一下子就溶化了。還說這些穴道是北方之神所傳授的。因此，針一紮進穴道，連金鎖都可以打開。⁽⁷⁾這些具有文學性的描述，在西醫的教科書上，是比較少見的。

『證』的不完整性(須與西醫的辨病論治並行或結合)

中醫辨證論治，其想法是『有諸內而顯於外』。有諸內必形諸外，就是「以表知裏」，就如從濕地上葦蒲生長的繁茂與否，可以推斷葦蒲底下泥土之多少和肥瘠。然而許多疾病在未病的狀態是『有諸內未顯於外』。臨床上糖尿病、高血脂、B型肝炎等病，病人常常沒有什麼明顯症狀，而是經由異常的生化數值來診斷。從中醫角度、中醫視野來看，往往是無證可辨。更為嚴重的問題是，在西醫不同的病類中，當中醫診斷出同一種「證」時，治則往往是依病類而不同的，並非如理想中所說的「異病同治」。例如同是「氣陰兩虛證」，在敗血症、心源性哮喘、休克等各種西醫診斷的病，中醫的處方各異，「辨病論治」比「辨證論治」更具決定性。以糖尿病為例，說明中醫與西醫治療的觀點、著力點不同。

西醫治療糖尿病，在飲食控制、運動、減輕體重等生活型態的改變。若仍需使用藥物來控制血糖。Metformin與sulfonylurea為最早使用的口服降血糖藥物。1990年代發展出快速促進胰島素分泌的glinide類藥物、延遲葡萄糖吸收的糖苷酶抑制劑(α-glucosidase inhibitors)以及thiazolidinedione(TZD)類的胰島素增敏劑。最近幾年則另有3種不同作用機轉的降血糖藥物上市，包括：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑、Amylin類似物。胰島素的臨床使用則已超過80年，但仍是降低血糖最可靠、最有效的藥物⁽⁸⁾。治療的目標為：空腹血糖90-130mg/dl，糖化血色素<7%。

中醫治療糖尿病的證型與所用藥方一般可分為下列四個基本型：(1)肺熱津傷證，用消渴方加減；(2)胃熱熾盛證，用玉女煎加減； (3)腎陰虧虛證，用六味地黃丸加減；(4)陰陽兩虛證，用金匱腎氣丸加減；⁽⁹⁾ 有的醫書甚至分為六個基本型，即前述四型再加上腎陽虛衰證，用真武湯加減；及氣陰虧虛證，用清心蓮子飲加減。表面上看起來四平八穩，頭頭是道。但觀其內容，因中醫證型的模糊性，從臨床醫師的角度，實在很難想像可以分得如此詳細。倒不如緊緊抓住治療總則----養陰生津、潤燥清熱。根據疾病發展的不同階段，或以養陰為主，或以潤燥為主，或養陰潤燥並施。所以可以把糖尿病治療分三期：1 早期：滋“陰“清熱、生津止渴。用藥如：玄參、生地黃、麥冬；石膏、知母、天花粉。重點是陰虛造成虛熱，陰是指體内的體液，包括血液、唾液、淚水、精液及油脂分泌等，陰虛者表現為陰津不足，身體呈缺水狀態，以致眼乾、鼻乾、口乾、皮膚粗糙、頭髮乾枯等。其典型症狀是心煩易怒、失眠多夢、頭暈眼花、腰膝酸軟、小便次多量少、心跳偏快、夜間盜汗、手足心發熱、耳鳴、舌红少苔或無苔，脉细数等。想像一下當您熬夜，一整晚沒睡，隔天早上的感覺，就是陰虛。西醫觀點是體內輕度脫水，循環血量不足，細胞免疫和體液免疫功能降低，交感神經活動代償性增加，內臟器官的代謝率和產熱量代償性增加。所以會出現口乾舌燥、心跳偏快等等的症狀。而滋陰藥具有提高副交感神經的興奮性(來平衡交感神經活動的增加)，降低能量代謝率，調整水代謝作用，增加mucosa secretion的作用.。2 中期：以益“氣“養陰、活血化瘀為主。用藥如：太子參、黃精、生地黃；丹參。重點是氣虛，所謂的氣虛是指全身或某臟出現機能衰退的證候。表現的徵候包括呼吸氣短(肺供血不良，潮氣量減小，功能低下)，神倦懶言，四肢無力(身體能量代謝率低下，功能減弱)其它包括頭暈、自汗、食慾不振⁽¹⁰⁾。想像一下，一個人『有氣無力』的樣子，就是所謂的氣虛。3 晚期：以補”腎“活血為主。中醫的腎包含有西醫老化、退化性疾病的概念。用藥如：六味地黃丸。又中醫有 ”久病必瘀”、“久病血瘀”的說法，而且綜觀糖尿病四大併發病：腎病變、中風、心臟血管疾病、視網膜病變，皆與血管硬化有關。活血化瘀應貫穿全部的治療過程，故丹參、益母草、桃仁、紅花等均可隨時選用。

結論

中醫在源遠流長的發展過程中，滲入陰陽五行的概念。辨證論治是中醫診治體系的核心，但鑑於所用語言不準確及證型缺乏標準化，再加上「證」的不完整性，須與西醫的辨病論治並行或結合。筆者淺見，認為臨床時辨病與辨證必須同行，以避免『見樹不見林』或『見林不見樹』。(本文承蒙中文博士班鄭雅方老師提供寶貴意見，特此致謝)

參考文獻

1 張大明：青禾學醫記，台北，相映文化出版社，2006：76-77.

2 區結成：當中醫遇上西醫，香港，三聯書店，2004：144-153

3 姜佐景：傷寒論精簡讀本，台中，國際書局，1993：73

4 暢達：湯方辦證及臨床，北京，中國中醫藥出版社，1999：158

5 喻嘉言：醫門法律，台北，五洲出版社，1984：357

6 王綿之：中醫方劑學十九講，台北，相映文化出版社，2006：88

7 黃維三：黃維三教授中醫論文集，台北，知音出版社，1997：315-349

8 沈德昌、顏兆熊：第2型糖尿病藥物治療新知，台灣醫界，2008；51：466-471

9王剛佐：中醫臨證指要，北京，人民衛生出版社，1999：166-167

10 陳華：中醫的科學原理，台北，台灣商務印書館1994：171-174.

這個文章系列，起源於幾年前看過的一篇國外文獻，是關於「營養品與皮膚年輕化

」。文章中對於維生素及一些抗氧化物，做了綜合性的討論。至於原文的出處，已經忘了。
以下是文章的內容：                                                            周小兒科 周敏郎醫師

營養品與皮膚年輕化

摘要：使用營養品包括維生素、抗氧化物，來加強皮膚的年輕化。這個現象存在已久，在查驗這個領域最新的文獻中，發現大部分被討論的事，並沒有被嚴謹的檢視跟研究。所謂支持使用營養美容保養品，均來自(偏愛性的)推薦、假想、推論及模糊的語言。本文提供一個目前營養美容保養品市場的鳥瞰，及(強調)證實(目前)缺少科學數據的佐證。

介紹

皮膚照護的最新趨勢是使用食物及口服添加物來產生看的到的好處。健康的皮膚其實來自一個健康的身體，所以它可以被人體吃進去的食物所影響：包括維生素及抗氧化物。因為食品添加物及局部使用保養品，能同心協力讓效果更顯著，這個抗老化的過程，被稱為“由內而外”。雖然人們相信良好的營養是身體健康、皮膚美麗的關鍵；但沒有一個雙盲試驗去證實這個觀念。食物中含有一些人體所必須的維生素，讓生命活動運轉順利。但服用大量的這些物質或塗抹在皮膚上，是不是更能增進健康則從來沒有被證實過。但依據”由內而外”的思維所製造的產品充斥整個市場。因為食品被認為是安全的，而且也不貴，而”由內而外”的觀念也被廣泛接受且吸引人。

這個”由內而外”的想法，已經發展出一個新的產品類別，被稱為”營養美容品”。這個名稱，可以跟其他同樣模糊的名詞一起使用，來稱呼一些定義不清晰的產品類別。如：Cosmeceutical，Cosm代表cosmetic，即美容的意思；加上eceutical代表phama，即藥用，一種產品號稱具有美容及藥物治療的效果。次之為Nutraceutical，一種口服添加物，號稱可以產生比傳統維生素，更多的健康效果。最後nutricosmetic，用來形容那些口服及局部使用能產生營養及美容雙重效果的產品。在有些例子，這意味著乳霜(cream)被包裝成具有可吸收性來販賣。這到底是個有用的概念？還是市場行銷扭曲的手法？

本文檢視使用營養品加強皮膚年輕化的效果。本文的論述包括最新的文獻，但發現大部分的資料沒有被嚴謹的研究。擁護使用這些營養美容品，通常來自(偏愛的)推薦、假想、推論及模糊的語言。所以這篇文章應該被視為，是對目前營養美容市場的鳥瞰，而非科學性的事實。這篇回顧性的文章，由維生素開始，然後檢視抗氧化物，包括類黃酮及多酚類。

人體內的Internet---談中醫的經絡、針灸

圖、文/周敏郎                             彰化市周小兒科診所

http://www.tma.tw/ltk/101551114.pdf

往事如煙

針灸能風行全世界，應該回溯到當年美國總統尼克森訪問大陸，看到他們用針灸麻醉開刀，大感驚訝。經過媒體報導之後，蔚為風潮。另有一說，1971年7月下旬，一位叫占士羅斯頓（James Reston），紐約時報的記者。因要報導中美建交，到北京去，但突然患上急性盲腸炎，在局部麻醉下，接受了盲腸切除手術。手術後第二日晚上，他胃部脹痛，一位叫李春源的針灸醫師在他雙膝部和右肘部扎了三針，加上肚上用灸條，結果二十分鐘後症狀全消。羅斯頓在紐約時報記載了這事，自此引起美國人對針灸的興趣。

針灸流行的那個年代，筆者應該是醫學系大一的學生吧(請不要推算我的年齡，年齡是女人的秘密，也是男人的秘密)。因為左腳踝在成功嶺受訓時受傷，又未獲妥善的治療，自此之後留下後遺症----即腳踝的關節運動受限。有一天突發奇想，找了一位針灸老師扎針，這是人生第一次，扎完針的感覺，到現在都還記得----就是感覺到”很有進步，整個關節輕鬆好多”，但接著第二次、第三次的療效，邊際效用就遞減了。有了這次經驗之後，我就四處拜師學藝。當年台中803軍醫院，有位針灸高手，我曾看他扎球後穴(經外奇穴，顧名思義，目的在刺激眼球後面的視神經)，很長的一根針，”啪”的一聲就扎進去了，不流血，我在旁邊看的瞠目結舌，心驚膽跳。另外一次親眼目睹針刺的”威力”，有一次老師示範扎風池穴。這位老師也是高手，素負盛名，一針下去不到兩分鐘的時間，就看到學員臉上冒出豆大的汗珠、有點頭暈、想吐(暈針)。這一幕讓我印象深刻，確定針刺有部分的機轉，是透過自律神經完成的。

從放血到針刺療法

針刺療法的前身，ㄧ般認為是砭石。這是尖的石塊，中國古代用尖石當作針或手術刀治療病患。最初是用於刺割瘡、放膿、按摩和熱熨，後來棄砭石而改用針。今天「針砭時弊」這個成語，也暗有「治病」的意味。日本學者Kuriyama曾細心地對照了傳統中醫學和希臘醫學的觀念，發現同中有異。在古代，中西的針刺療法頗有共通點。例如，在希臘醫學的著作裡，選取不同的體表部位放血，選取血管是按內臟病灶診斷作決定，認為體表各部位與內臟功能有特殊的對應關聯。這與中醫學說「以表通裏」的臟腑和臟象學說的思路相近。

經典裏的俞穴與經絡

陰陽相貫(表裡相合)、如環無端(循環貫注)

「經絡」原初只是大小血管(包括動、靜脈)的統稱。經是大血管、絡是眾多無名的靜脈網絡 (經者，徑也；經之支脈旁出者為絡) 。<靈樞˙九針十二原>初次提出「欲以微針通其經脈，調其血氣。」這裡明言注重調理血氣功能，已不只限於放膿和退熱。理論的要求令血管經脈漸變為半實物半抽象的「經絡學說」。1972至1974年間，在湖南長沙馬王堆考古發現三座古墓，其中第三座有許多西漢的帛書、竹簡，包括一批已佚的醫書。與<靈樞˙經脈>篇的「十二經脈」比較，馬王堆醫學卷的「十一脈」的特點是：

1.      馬王堆醫學二卷<脈灸經>沒有手厥陰經。<靈樞>「十二經脈」中的「手厥陰」心包經顯然是後來才加入古代經脈學說的。中醫的五臟本來就沒有「心包」這一臟。

2.      在馬王堆<足臂十一脈灸經>，十一脈的血流全部向心而行，沒有血氣循環觀念。<靈樞>「十二經脈」的流向是六條向心臟、六條離心而行。向心和離心的經脈數目相同，互相銜接，才能滿足「如環無端」的血液循環理論。這顯示了<靈樞>的解剖和生理觀念比馬王堆醫學進步。

3.      在馬王堆醫學中，十一脈與五臟六腑並不配對。<足臂十一脈灸經>只有兩條脈與心、肝相連繫(人體內心與肝的主要血管最大，這應是基於解剖所見)。<靈樞>的「十二經脈」把經脈與臟腑相配對，內外結為網絡，經脈與臟腑相通，創造出內容較豐富圓滿的理論^(1,4)。

 

經絡，由經脈和絡脈組成(如表1)。經脈，經脈包括了十二經脈（亦稱為正經），和奇經八脈。附屬於十二經脈的有十二經別、十二經筋和十二皮部。所謂正經，即手足三陰、三陽經脈的總稱。合為十二條經脈，故又稱「十二經脈」，亦謂「十二正經」。因受古代陰陽五行學說的影響，經絡也分陰陽，循行在肢體內側及胸腹部者屬陰經，循行於肢體外側及腰背部（太陽曬到的位置）屬陽經。陰經陽經各六條，而每條有其聯繫的臟腑，陰經連內臟，陽經連六腑，左右對稱。

十二經脈的走向和交接有一定的規律。《靈樞˙逆順肥瘦》中說“手之三陰，從胸走手；手之三陽，從手走頭；足之三陽，從頭走足；足之三陰，從足走腹。”十二正經，由手太陰肺經→手陽明大腸經→足陽明胃經→足太陰脾經→手少陰心經→手太陽小腸經→足太陽膀胱經→足少陰腎經→手厥陰心包經→手少陽三焦經→足少陽膽經→足厥陰肝經→(又回到手太陰肺經)。十二經別(「別」是「分支」的意思)(深入臟腑深部)是從十二經脈分出的較大分支，是正經別行深入體腔裏的支脈(經別是行於深層又上下直行的經脈，請留意，與行於淺層同為十二經脈分出之支絡的絡脈不同。)。十二經筋(主管關節運動)是十二經脈之氣濡養筋肉骨節的體系，是附屬於十二經脈的筋膜系統。十二皮部(相連皮膚)是十二經脈功能活動反映於體表的部位，也是絡脈之氣散佈之所在。

有正經，就有不正經。像我這個人就不正經，啊！講錯了，不正經應該叫奇經。奇經總歌訣：「正經經外是奇經，八脈分司各有名，任脈衽前督於後，衝起會陰腎同行。陽蹻跟外膀胱別，陰起跟前隨少陰，陽維維絡諸陽脈，陰維維絡在諸陰。帶脈圍腰如束帶，不由常度號奇經。」奇經八脈交錯於十二經之間，也有一定的循行路線，但它分佈不如十二經那樣遍及全身，如人體上肢就沒有奇經的分佈；其走向，除了帶脈環行腰際、衝脈有一分支向下行走外，餘皆由下肢或少腹向上行走。此外，奇經八脈之間無所謂陰陽表裡關係，除了督脈以外也不直接與臟腑絡屬。這些都是奇經之所為「奇」的主要原因。奇經八脈除任、督二脈有自己的獨立腧穴外，其他六條經脈的腧穴都寄附於十二正經與任、督脈之中。古人認為其由溝渠池塘(滯洪池的概念)而對氣血有調蓄作用，同時還可進一步加強十二經脈之間的聯繫。督脈多次與手足三陽經及陽維脈交會，能總督一身之陽經，故又稱「陽脈之海」。督脈又行於脊裏，上行至腦，並從脊裏分出屬腎，因此與腦、脊髓和腎關係密切。由於這些關係，有人認為督脈具有如西醫學的腦垂體―腎上腺軸的功效。任脈多次與手足三陰經及陰維經交會，能總任一身之陰經，故又稱「陰脈之海」。此外，任又與「妊」意思相通。衝脈有總領、調節十二經脈氣血的作用，故稱「十二經之海」，又稱為「血海」，同時與婦女胞宮血供應、月經有密切關係。帶脈約束聯繫縱行於軀幹部的諸條足經，並有固護胎兒和控制婦女帶下的作用。陰維脈、陽維脈，聯繫陰經與陽經，分別主管一身之表裏。陰蹻脈、陽蹻脈，主持陽動陰靜，共統下肢運動以及寤寐(醒和睡，常用以指日夜)。

絡脈可分別絡、浮絡和孫絡三類。別絡也是經脈較大的分支(絡脈是由經脈分出行於淺層的支脈。請留意“淺層”這兩個字)，十二經脈和任、督二脈各自分別出一絡，加上脾之大絡，總計十五條，稱為十五絡脈，分別以其發出處的命名，別絡有加強表裡兩經在體表聯繫的作用。浮絡是循行於人體淺表部位，如皮膚表面，而常浮現的絡脈，孫絡則是再細分，數不盡的絡脈⁽²⁾。

尋找獨特的經脈實體

針灸在中醫裡面，算是最有條理、最有規則性。所以在針灸與西方醫學接軌方面過程是比較順利的。西醫裡面的復健醫學、疼痛醫學、麻醉學接受了針灸學的「針刺療法」(acupuncture)，部分亦作為一種物理治療方法，「灸法」(moxibustion)則仍被拒諸門外。

人體的皮膚表面就像一幅地圖，皮膚區與神經節有內在的關連。由脊髓背根神經節供應的皮膚區，稱為「皮節」(dermatome)。那麼，針灸的機理，可能便是刺激皮節，反方向對與該脊髓神經節相關的內臟發生作用。例如針刺腳底「湧泉穴」，皮節是Sacral段的S1，而S1神經與泌尿功能及性功能相關，這便可以解釋中醫「湧泉穴」在這些範圍的治療作用。但是解剖學教授會說：「很多人已經這樣想過了，如果針灸的機理是這樣簡單就好了。」

在中醫學裡，「經脈(經絡)學說」與「臟腑學說」並稱，它們面對現代解剖學的挑戰也相似。刺激俞穴可以調節生理狀態和紓解病狀，這些功能大多不是在針刺的部位發生的，有遙距與整體的調節作用。經脈的本源是血管，血管卻不能解釋這些遙距反應。經脈到底是什麼生物結構？無論應用解剖學、組織學、99^mTc同位素追蹤研究及皮膚「低阻抗點」循經研究，尋找獨特的經絡實體結構，結果都是失敗。

身體的經絡系統，有如地圖上的經緯線（即是一種有實用價值的虛線）。在這種理解下，西方學者對經絡的看法，多從已知的神經系統、血管和淋巴系統來解釋。有人指出，十二經脈與周邊神經關係密切，如手太陰肺經循行線與肌皮神經的前側束(anterior branch of musculo-cutaneous nerve)相近，手少陰心經與尺神神經(ulnar nerve)，手厥陰心包經與正中神經(median nerve)對稱等，甚至背部膀胱經的內側循行亦與交感神經幹在體表的投影十分接近。另有學者指出，經脈循行路線與血管和淋巴系統的路線有多疊之處，尤其在手腳位置。有外國學者研究，認為近年流行的壓痛治療法(trigger point therapy)中的壓痛點，有七成與中醫的穴位對稱．故相信中醫穴位的實質便是壓痛點，只不過是加上了陰陽五行的哲學，和用壓痛點治療內臟痛而已。

實踐中的俞穴(不執著理論、臨床重實效)

五輸穴，“輸”有轉輸的意思，是十二正經分佈在肘、膝關節以下的井、滎、輸、經、合五類腧穴的統稱。《靈樞·九針十二原》：「所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經，所入為合。」經氣在人體四肢運行就像水流一樣從小到大，將「井、滎、輸、經、合」這五個特定穴按順序從四肢末端向肘膝方向排列，意味著經氣在四肢運行的節點。井穴分佈在指、趾末端，似水之源頭(“井”就是水的源頭，“井之為義，汲養而不窮”。)，為經氣所出；滎穴分佈於掌指或跖趾關節之前，經氣似涓涓小溪(“滎”的意思是迂迴的小水，像山溪細流。)；輸穴分佈於掌指或跖趾關節之後，似水流由小變大，經氣漸盛(“俞”是灌注的意思，像山泉的瀑布，傾瀉而下。)；經穴多位於前臂或脛部，似大江大河，經氣盛行(“經”是主道，像寬廣的江河，暢行無阻。)；合穴多位於肘膝關節附近，似江河入海，經氣充盛入合於臟腑。(“合”喻做江河之水匯入大海。)“五輸穴”在一條經絡中的功能，就像是一個公司裏不同部門主管的作用，當您跟某公司需要有業務往來，您必須找對部門主管，五輸穴類似這樣的意義。五輸穴主治病證各具特點：井穴可治胃脘部痞滿，滎穴多用於熱病，輸穴主治關節痛，經穴以療咽喉病，合穴適於腸胃病的治療。中醫經典《難經》上說：“井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節痛，經主喘咳寒熱，合主逆氣而泄。”即是此意。

十二原穴，十二經脈在四肢各有一原穴。臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原(氣)。陽經較長故有一原氣留止之原穴，而陰經則以五輸穴的俞穴作為原穴。八脈交會穴，十二經脈和奇脈八脈常相互交會，因此便有一穴同屬兩經者，即為「八脈交會穴」。難經還提出了「八會穴」的概念，意謂此八穴對臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓各有重要的作用。

「經脈學說」甚至比「臟腑學說」更繁複得多。中醫雖然尊奉經絡理論，但在臨床上卻多是靈活地取穴應用，並不受其所屬的經絡局限。許多「素負盛名」的穴道如：內關、合谷、足三里，都有多臟腑多種病症的治療功能。此外，位於人體背部的「背俞穴」-----肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞等---雖是位於膀胱經上，卻是依脊椎神經節分佈的，醫治五臟六腑疾病，完全與膀胱經無關。另外五臟六腑在胸腹各有一特定穴位，稱之為募穴(募，有募集之意)。募穴同背俞一樣，主要是根據其迫近(接近)於某一臟腑的位置來確定的，因此並不僅限於本經；在診斷和治療臟腑病變上也有同樣的實用價值。絡穴，絡脈在由經脈別出的部位各有一個俞穴，稱為絡穴，十二經脈各有一絡穴，皆位於肘膝關節以下，加上任脈的絡穴鳩尾，督脈之絡穴長強，脾之大絡大包穴，共有十五穴，故稱為”十五絡穴”。 郄穴，郄穴的“郄”有空隙的意思。郄穴是各臟腑經氣深聚的地方。它可以治療本經的急性疾病，十二正經各有一個郄穴，再加上陰維、陽維、陽蹻、陰蹻各有一個郄穴，全身共有十六個郄穴。重實效不執著理論，在臨床針灸素來如此，可能在<內經>時代已經如此⁽³⁾。

針刺療法的現代化之路

世界衛生組織建議採用針灸治療的病症只有43種，確認針刺麻醉在常見的手術效用穩定的僅20至30種。這與中醫自信有效的數目相差甚遠。依美國國家衛生研究院的證據醫學標準，效果確認為顯著的，更只有不到10種。雖然有此差異，最少有一部份課題通過了這嚴厲的一關，令針刺療法的客觀可信性提高⁽⁴⁾。

既然證據醫學告訴我們只有幾個穴道療效是顯著的。以上林林種種有關經絡理論的部份，套句徐志摩的詩 “偶然”-----你記得也好，最好你忘掉。所以您只要記得以下幾個臨床上療效確實的穴位也就夠了。中醫相傳好幾個歌赋，其中以四總穴(傳統的)、十總穴(現代的)、馬丹陽天星十二穴，最為出名。馬丹陽，這個人您可能沒聽過。沒關係！讓我為您介紹一下，您馬上就記得了。他就是馬丹娜的哥哥，對不起！這是我亂講的。他是明朝的著名的醫家，因為用穴的方便性，以及有效性，發展了十二個穴道，在《針灸大成》中稱之為「馬丹陽天星十二穴」。這些歌賦的內容如下。四總穴： 肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收。十總穴： 肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收， 內關心胸胃，脇肋尋支溝，外傷陽陵泉，婦科三陰交， 安胎公孫求，阿是不可缺。馬丹陽天星十二穴，幾乎可用以治療全身所有的疾病，「三里內庭穴，曲池合谷接，委中配承山，太沖崑崙穴，環跳與陽陵，通裡並列缺；合擔用法擔，合截用法截，三百六十穴，不出十二訣。治病如神靈，渾如湯潑雪，北斗降真機，金鎖教開徹。至人可傳授，匪人莫浪說。」就是說雖然有三百六十個穴之多，不出這十二個穴，只要補瀉的處方正確，就什麼病都能治了。而且還說治病有如神靈，應手即愈，就像用熱水潑在雪地上，一下子就溶化了。還說這些穴道是北方之神所傳授的。因此，針一扎進穴道，連金鎖都可以打開。關於馬丹陽天星十二穴，個人所蒐集的中醫書籍中寫得最好的是「黃維三教授中醫論文集」內的一篇文章：馬丹陽天星十二穴治雜病歌註解，有興趣的前輩可以參考⁽⁵⁾。另外經穴的圖譜，個人所蒐集的圖譜中，畫得最好的是日本人木下晴都所著「臨床經穴圖」，這本圖譜的特色是採用局部解剖的方式畫圖(大部分的圖譜多採用系統解剖方式畫圖)，並且充分發揮日本人龜毛的特性，畫得非常精細，銅版紙印刷，令人愛不釋手⁽⁶⁾。

結語

中醫常以「五行學說」作為理論的基石，有人因此以為攻破五行學說與臟腑經絡學說，就可成功地砸爛中醫學的基石。然而，這種想法是不成立的，例如擊破五行學說，並不會令李時珍的<本草綱目>失去臨床價值；駁倒經絡學說，也不能否定針灸的療效。倒是臨床有一個小叮嚀，古人很早就說：「胸背薄如餅，腹部深如井」，就是在形容胸背部位下針的時候要特別小心，否則容易引起氣胸。

最後心中仍有兩點困惑，提出來請教諸位賢達前輩。其一，雖然勉強承認經絡的循行路線是一條不存在的虛線，但是觀看古書中的經絡圖，看起來不像是隨意亂畫的，心中仍然好奇這些經絡路線是如何畫出來的？其二，筆者注意到十二正經當中只有手陽明大腸經，有分支繞至上唇鼻中央督脈的水溝穴（人中），然後左脈右行，右脈左行，分別至鼻孔兩旁（迎香穴）。亦即只有手陽明大腸經越過中線，繞到對側是否暗示古人已經發現，經由脊髓而傳至腦的神經衝動，交叉方式進行，即錐體交叉(pyramidal decussation)，可是翻遍醫書，沒有一本對此做進一步的探討與說明。

參考資料

1.楊甲三：針灸學(上)，未載版次，台北市，知音出版社，1996：14-17.

2.朱邦賢：中醫學三百題，初版，台北市，建宏出版社，1998：129-152.

3.黃維三：針灸科學，初版，台北，正中書局，1997：210-234.

4.區結成：當中醫遇上西醫，初版，香港，三聯書店，2004：132-143.

5.黃維三：黃維三教授中醫論文集，初版，台北，知音出版社，1997：315-349.

6.木下晴都：臨床經穴圖，未載版次，台北，培琳出版社，1997：2-27.