文、圖/周敏郎 彰化市周小兒科診所
看到“結”，您會想到什麼?我想到亞歷山大大帝。話說亞歷山大率領部隊到「戈迪安」（Gordium）這個地方過冬，當地聖廟內藏著一個古代傳下來的「戈迪安繩結」（Gordian Knot；Gordian是由地方名Gordium而成的形容詞），有預言謂誰能解開此結，便可統治天下。亞歷山大當然忍不住要試試，卻發覺此結複雜無比，連繩尾也找不出來；他一氣之下，便拔刀把繩結劈開，所謂“快刀斬亂麻”是也。後世便以「cutting the Gordian knot」來比喻用簡單直接的方法，解決複雜的難題。目前各方面規定繁瑣，動則得咎，每天開工看診，心中就有陰影，不知什麼時候，又要違反規定而不自知。有同道戲稱醫師這個行業是「犯罪率」最高、最不自由的「自由業」。撫今追昔，醫者光環不再，心有千千結，期待醫界出現亞歷山大型的英雄人物，一刀cutting the Gordian knot。
言歸正傳，關於”結胸” 一詞的來源，依收集的資料，傳統上有兩種說法。其一，「雞胸說」，指肉眼可見的突出物。.《山海經．海經》卷一記載「結匈國在其西南，其為人結胸」。郭璞進一步描寫『遠國異人』之『異形』，注曰：「臆前胅出，如人結喉也。」袁珂疑為「今之所謂雞胸」。換言之，結胸的意思是指胸前突出如雞胸一般。而根據《傷寒論》對結胸證的條文提到的證如「心下痛，按之石鞕者」、「作痞」（痞為閉塞不通之意）、「心下至少腹鞕滿(硬滿)」、「病正在心下」、「心下必結」等，都顯示結胸主要發生部位在心下的部位。心下，也就是胃的位置附近。結合《山海經》郭璞與袁珂的解釋可以知道，結胸指的應是胃部膨脹、硬而且突出可見。這也剛好說明對治結胸的湯方為什麼叫做陷胸，正是要把凸出來的東西陷下去而已。其二，「邪聚說」，結胸指無形的邪熱(可以理解為發炎)結於胸中，結胸的“結”字，有凝聚之義，這裡指病邪結聚。而出現心下痛，按之硬滿的病證。《傷寒論》中根據病因和臨床表現，分為大、小、熱實、寒實、水、血等類結胸。大陷胸湯、小陷胸湯二方分別治大、小結胸證。成無已云：「結胸為高邪，陷下以平之，故治結胸曰『陷胸湯』」(《註解傷寒論》)。劑有大小，證有輕重，均能蠲（音“捐”）除胸中痰熱互結之邪，如同陷陣，故分稱為「大陷胸湯」和「小陷胸湯」(1)。名曰陷胸，即猶京城失陷，勤王之義師也
(《漢方簡義，太陽上篇》)。筆者另提出「鏈結說」，筆者淺見認為「結胸」的「結」意指“鏈結”，是指“運動受限”(limitation of movement)。所以結胸的意思應指因為發炎反應而讓胸廓的運動受限。依其病變影響範圍大小而分大結胸證、小結胸證。
結胸證分為熱實結胸和寒實結胸，熱實結胸又分為大結胸證和小結胸證，分別用大陷胸湯或丸和小陷胸湯治療，寒實結胸用三物白散治療。本文集中在探討熱實(急性發炎反應造成)結胸的大結胸證、小結胸證(圖1)。
小結胸證與小陷胸湯
先記住小陷胸湯關鍵字；功用：清熱化痰、寬胸散結(所謂散結，可以理解為稀釋黏稠的痰液)；主治證：痰熱互結心下之小結胸證；辨證要點：胸脘痞悶、按之則痛、咳痰黃稠、苔黃膩、脈滑數實(2)。再看傷寒論小陷胸湯證的條文為：小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
近代傷寒名家劉渡舟，在歷代醫家註解中，最推崇柯韻伯、醫宗金鑒的註解。柯韻伯說：“結胸有輕重，立方分大小。從心下至小腹按之石硬而痛不可近者，為大結胸。正在心下未及胸腹，按之則痛，未見石硬者，為小結胸。大結胸是水結在胸腹，故脈沉緊；小結胸是痰結於心下，故脈浮滑。水結宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黃等下之；痰結可消，故用黃連、瓜蔞、半夏以消之。水氣能結而為痰，其人之陽氣重可知矣。“《醫宗金鑒》：“黃連滌熱，半夏導飲，瓜蔞潤而下行。合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結。攻雖不峻，亦能突圍而入，故名小陷胸湯。分溫三服，乃緩以治上之法也(3)。
現代藥理指出，黃連有抗微生物及抗原蟲作用，另外也可增強白血球和網狀內皮系統的吞噬作用，以及對細菌毒素明顯解毒作用，綜合而成一種廣譜抗菌藥物；另外能增加膽汁形成，使膽汁變稀，促進膽汁結合型膽紅素排泄的作用，用於治療膽囊炎。半夏增加支氣管分泌，排除痰液，並可抑制咳嗽中樞，另有健胃止嘔的作用。瓜蔞化稠痰作用明顯，並有袪痰效果，用於清胸內熱痰，尤適用於伴有胸痛之咳嗽痰多、咳嗽不爽之證(4)。現代小陷胸湯常用於治療腸胃系統及呼吸系統疾患。如：急性胃炎、滲出性胸膜炎、支氣管肺炎等。若兼見胸脅苦滿者，本方可與小柴胡湯合方，名為柴陷湯，用之得當，效如桴鼓。以本方配合麻杏石甘湯可治肺炎痰熱內壅，咳喘胸痛之症(5)。有醫家煞死在“正在心下”這幾個字(其實古人用字遣詞，並不精確)，再加上按之則痛，認為小結胸湯證是胃炎的症候，但在臨床上，此方治急性胃炎，效力恐不大(6)。筆者認為由方劑的組成來看：方中以瓜蔞為君，清熱化痰，理氣寬胸，通胸膈之痺。以黃連、半夏為臣藥，取黃連之苦寒，清熱降火，開心下之痞；半夏之燥，降逆化痰，散心下之結。兩者合用，一苦一辛，辛開苦降，與瓜蔞相伍，則潤燥相得，清熱滌痰分明是呼吸道用藥(7)，再加上現代處方時常與小柴胡湯或麻杏石甘湯合用,，可以推斷小結胸證是胸腔系統的感染症。
大結胸證與大陷胸湯
先記住大陷胸湯關鍵字，功用：瀉熱逐水；主治證：水熱互結之大結胸證；辨證要點：心下至少腹硬痛拒按，便秘潮熱、舌燥渴、脈沉緊(2)。再看傷寒論條文有：太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所(傍晚)小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛不可近者(硬滿庝痛拒按)，大陷胸湯主之 (8)(12)。近代傷寒名家劉渡舟，在歷代醫家註解中，最推崇尤在涇的註解。尤在涇說：大陷胸與大承氣，其用有心下、胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂；所云胃中者，正大小腸之謂也。胃為都會，水穀並居，清濁未分，邪氣入之。夾痰雜食，相結不解，則成結胸。大小腸者，精華已去，糟粕獨居，邪氣入之，但與穢物結成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞，大陷胸並主心下水食。燥糞在腸，必藉推逐之力，故須枳、樸；水食在胃，必兼破飲之長，故用甘遂。且大承氣先煮枳、樸，而後內大黃(大黃後下，可提高、增強瀉下作用)；大陷胸先煮大黃，而後內諸藥。夫治上者制宜緩，治下者制宜急，而大黃生則行速，熟則行遲，蓋即一物，而其用又有不同如此(3)。尤氏將大陷胸湯與大承氣湯的作用及主治，對比分析，清晰明瞭，二方均用硝、黃，而所異者，一用甘遂，一用枳、樸，故主治功用各別(9)。從此體會「陽明病」的病位在胃腸之中，是燥屎結聚；「結胸證」在胃腸之外，是熱與水的結合。
現代藥理指出，方中大黃、芒硝能增加腸胃蠕動、增加胃腸道容積、改善血循環、降低毛細血管通透性。甘遂的主要成分含大戟乳脂，而大戟乳脂在腸內的衍生物具有類似巴豆酸的作用，即對腸粘膜有強烈刺激，能引起炎症充血和蠕動增加，從而造成峻瀉。三藥合用，瀉下之力更猛，為強烈的瀉下劑(5)。本方力專效宏，為瀉熱逐水散結之峻劑，中病即止，故原書用法指出：“得快利，止後服”，以免過劑傷正。此外，如平素虛弱，或病後不任攻伐者，禁用本方。其中要角---甘遂，性味：苦、甘，寒；有毒。功效：瀉水逐飲，消腫散結。甘，謂甘水也，指一種質地優良的水。遂，是指田間排水的小溝。甘遂，本意謂甘水自水溝隧道中排泄而出(10)，仔細了解中藥命名的由來，更能意會中藥的藥理作用。甘遂是苦寒有毒的，不過甘遂的瀉，是去經絡隧道之間(可以理解為西醫的組織間液)的水，實際上從臨床來看，甘遂瀉水的力量最猛，上至於胸，下至於腹，而且它有兩個去路，它不僅是從大便而出，而且還可以使水從小便而出。因為大陷胸湯證不是食積，不是腸中糟粕，而是水飲，所以用甘遂去水，而且甘遂兼能去食滯，這就是甘遂的特點。還要注意服法和用量，甘遂一般都碾成粉末，若煎服作用很小，如果甘遂經常用，可以有耐受性(11)。
早就有人提出：”大結胸證” 與西醫的急性腹膜炎概念相似。急性腹膜炎乃因感染、外傷或化學刺激引起的腹膜急性炎症，是腹部急症中較常見的危險病症。主要臨床表現為突然發生的持續性腹痛、壓痛、腹壁肌肉緊張及反跳痛等腹膜刺激症狀；腸蠕動音減弱或消失，以及發熱、脈數和白血球計數增高等全身感染的反應現象。如不及時治療可導致休克，甚至死亡。以筆者小兒科系較為熟悉的兒童腹腔內感染而言；（以下是感染控制雜誌第十五卷第六期“兒童腹腔內感染的定義、診斷及治療” 一文的部份摘要）感染性腹膜炎可依感染發生的病理生理分為原發性及次發性腹膜炎。原發性腹膜炎的真正發生機轉還不是很清楚；現在相信經由血行性散佈的途徑是最有可能，因為在這類病童的血液及腹腔內培養常分離出同樣的細菌；治療原發性腹膜炎的方法包括適當及積極的生理性支援，加上外科的會診及抗生素的使用。次發性腹膜炎是指腸道或腹腔內臟器破裂形成膿瘍、缺血性壞死或因穿刺傷導致腸內細菌跑到腹腔內造成感染。在孩童，最常引起次發性腹膜炎的原因為急性闌尾炎。其他原因包括外傷、腸套疊、腸扭結(volvulus)、腸阻塞、腸子曾動過手術或是美克氏憩室破裂、發炎性腸炎(inflammatory bowel disease)或缺血性腸炎造成的併發症等。次發性腹膜炎病人的處理可能須要馬上緊急手術來控制污染源，把腹腔內的膿瘍引流出來或移除壞死的組織，血塊或腸道內的內容物。理學檢查時病童通常不太敢動，這一點呼應筆者認為”結”胸所傳達的意義是limitation of movement。西醫治療腹膜炎，簡而言之，必需尋找潛在病因、適當及積極的支持療法、抗生素治療、必要時手術介入。由這個觀點切入，中醫治療大結胸證，卻是以強烈的瀉下劑(大陷胸湯)治療。其中原由，令人不解。恐怕無法治療腹膜炎，而且置患者於險境之中。中醫也知道此方乃峻瀉之劑，故書中殷殷告誡“得快利，止後服”。
表1 小陷胸湯與大陷胸湯的比較
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方名
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小陷胸湯
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大陷胸湯
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功用
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清熱化痰
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泄熱逐水
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病機
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痰熱互結
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水熱互結
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主證
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胸脘痞悶
按之則痛
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心下至少腹
硬滿而痛
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組成
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半夏(除痰)
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甘遂(逐水)
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黃連(清熱)
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大黃(泄熱)
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瓜蔞(潤下)
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芒硝(瀉下)
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目標區
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胸腔
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腹腔
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小陷胸湯與大陷胸湯的比較
一般方劑學的書，只會把小陷胸湯跟清氣化痰丸做比較，因為同屬於清熱化痰的方劑；也只會把大陷胸湯跟承氣湯系列一起比較，因為均屬於瀉下劑中寒下的方劑。筆者嘗試把小陷胸湯與大陷胸湯的用藥組成，兩兩對比列表(表1)，更可以證實筆者的推論，除了病勢的緩急之外，小陷胸湯是針對胸腔而設；大陷胸湯是針對腹腔而設。小陷胸湯中醫典籍稱其「清」熱、「除」痰、「開」結；而大陷胸湯稱其是「泄」熱、「逐」水、「破」結。這三組動詞，清和泄相比，除和逐相比，開和破相比，一個和緩，一個峻烈，所以就區別出來大小。小陷胸湯由半、黃、瓜所組成，半是半夏，黃是黃連，瓜是瓜蔞(瓜蔞不同於瓜蔞仁，為瓜蔞實未成熟時採摘整個切片曬乾連皮帶仁，全瓜蔞有散結的作用，凡是瓜蔞皮、全瓜蔞，包括天花粉，就是瓜蔞根，都有散結的作用)。大陷胸湯由遂、大、芒所組成，遂是甘遂，大是大黃，芒是芒硝。看看半夏的除痰作用和大陷胸湯中甘遂的逐水作用相比較，半夏當然是和緩的，甘遂當然是峻烈的，一峻一緩。小陷胸湯中的黃連的清熱和大陷胸湯中的大黃的泄熱相比較，一個和緩，一個峻烈，一個小一個大，小陷胸湯的瓜蔞潤下除痰和大陷胸湯中的芒硝軟堅瀉下相比較，一個和緩，一個峻烈，所以這就體現了方名有大小，藥物作用有強弱。除此之外，由藥物的組成可以推論，小陷胸湯是針對胸腔而設，大陷胸湯是針對腹腔而設。
結語
所謂熱實結胸，「熱實」翻成白話意指『急性發炎反應』；『結胸』翻成白話意指『胸廓運動受限』。又分為大結胸證和小結胸證，從現代醫學觀點而言，小結胸證應該是屬於呼吸系統疾病，特別是影響到胸膜時，以小陷胸湯合小柴胡湯或麻杏石甘湯治療是合理的，有醫家煞死在“正在心下”這幾個字，再加上按之則痛，認為小結胸湯證是胃炎的症候，但在臨床上，此方治急性胃炎，效力恐不大。大結胸證，應該就是腹膜炎，對腹膜炎中醫以峻瀉之劑來治療，以醫理來說，恐怕是不合理而且危險的。
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